经脐单切口腹腔镜治疗成人胆总管囊肿3例

肖 刚 于 宏 李勇男 王越市 刘艳梅 刘欢欢 彭 洋

(中国医科大学附属盛京医院第二普通外科，沈阳 110004)

先天性胆总管囊肿(congenital choledochal cyst，CCC)是累及肝内和(或)肝外胆管的较少见的先天性胆管树异常扩张病变[1]，常见于婴幼儿期，成人报道少[2]，男性更少见(男∶女=1∶4)[3]。先天性胆总管囊肿有癌变的可能性，且癌变的发生率会随着年龄的增加而增高，此外还常引起胆总管结石而致胆道梗阻或胆道狭窄，甚至并发胆管炎和胰腺炎等严重并发症，根治方法为手术切除[3～5]。经脐单切口腹腔镜手术(single-incision laparoscopic surgery，SILS)具有损伤小、恢复快、美观等优势[4]。我院2016年1、12、12月对3例成人胆总管囊肿行经脐单切口腹腔镜胆囊切除、胆总管囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术，术后无感染、胆漏、肠漏等并发症，随访12、3、3个月，无胆道狭窄、癌变等并发症，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组3例，例1为女性，例2、例3均为男性，年龄分别为22、16、54岁。BMI分别为18、21、23。均有腹痛史，分别位于右腹、上腹、中上腹，病程1天、2周、7年。均无皮肤巩膜黄染。入院后均行肝功能、血常规等检验，除例1血淀粉酶(1020 U/L)、脂肪酶(534.3 U/L)升高外，其余检验均在正常值范围内。2例(例2、例3)行腹部超声检查，提示胆总管呈梭形扩张。3例均行腹部CT检查，提示胆总管走行区囊状低密度影，较大横截面积为5.0 cm×7.0 cm、3.2 cm×3.2 cm、7.8 cm×5.0 cm；均行MRCP，提示胆总管扩张(图1)，考虑胆总管囊肿可能性大，范围约4.7 cm×7.3 cm×6.0 cm、3.2 cm×2.6 cm×5.2 cm、7.3 cm×5.2 cm×8.1 cm。依据术前影像学检查所见，按Todani法分型[2]，3例均为Ⅰ型(肝外胆管囊肿)。

1.2 方法

气管插管，全麻，平卧“大”字位。使用常规腹腔镜器械。沿脐窝做纵切口长约1 cm，气腹针穿刺，CO2气腹压13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入10 mm trocar和腹腔镜探查，在脐窝trocar上方纵行切开1.5～2 cm，用小皮钩拉开皮下组织，利用切口的最大角度放置2个5 mm trocar，成倒三角形(图2)，分别放入分离钳和超声刀。分离显露胆囊，经腹壁穿刺缝合胆囊作牵引。以超声刀沿囊肿表面游离粘连组织，彻底完整游离胆总管囊肿，上至囊肿上缘正常胆管组织处，下端至囊肿下缘远端胆总管变细处，保护肝动脉、门静脉和胰腺胰管避免损伤。剥离囊肿壁至其下缘，生物夹2枚夹闭后切断。掀起囊肿，于肝总管与胆总管囊肿交界处切断，完整切除胆总管囊肿。肝总管断端留待吻合。距离Treize韧带10～15 cm处应用腹腔镜切割闭合器切断空肠，将远段空肠的断端经横结肠后方，结肠中动脉右侧系膜上戳孔提至肝下，以可吸收线与肝总管断端行连续缝合，以空肠侧壁对肝总管断端行端侧吻合，吻合口通畅(图3～6)。距Treitz远端空肠40 cm处应用可吸收缝线与近端空肠行浆膜下缝合标记。先将缝合标记线的空肠提至体外，扩大脐部切口至3 cm，于对系膜侧打开肠管，应用直线切割缝合器行肠肠侧侧吻合，吻合口长约3.5 cm。检查肠管内壁无出血，将肠管还纳腹腔，缝合腹壁切口。重新建立气腹，腹腔冲洗，查无出血及胆汁渗漏，可吸收线缝合关闭横结肠系膜窗与输胆肠襻间空隙，留置胆肠吻合口后引流管1枚经脐部切口引出体外(图7)。

2 结果

3例手术均在经脐单切口腹腔镜下完成，手术时间分别为250、320、295 min，术中出血量50、50、30 ml，术后2 h腹腔引流管淀粉酶分别为9637、13 534、504 U/L，术后第4天例2、例3复查引流管淀粉酶为31、24 U/L。3例分别于术后第5、3、4天开始进半流食，术后腹腔引流管放置时间7、11、12 d，术后住院日14、13、9 d。术后无感染、胆漏、肠漏等并发症。术后病理符合胆总管囊肿(图8)，例1伴上皮非典型增生。随访12、3、3个月，无胆道狭窄、肠漏，无逆行感染等并发症，切口愈合好(图9)，未再出现上腹不适。

图1 MRCP提示胆总管呈囊状扩张，约7.3 cm×5.2 cm×8.1 cm 图2 单切口腹腔镜3枚trocar的位置(右侧为头侧) 图3、4 术中胆管和空肠吻合 图5 传统四孔法腹腔镜持针器夹持的针与需要缝合的吻合口是近乎垂直的图6 经脐单切口腹腔镜持针器夹持的针与需要缝合的吻合口是几乎平行的 图7 手术完成后引流管位置(右侧为头侧) 图8 术后病理提示符合胆总管囊肿(HE染色 ×100) 图9 术后3个月切口外观(上方为头侧)

3 讨论

对于成人肝外型胆总管囊肿，囊肿切除、肝管-空肠Roux-en-Y吻合术是主要的治疗方法[6～8]。单切口腹腔镜因其手术难度较四孔手术增加，对于病例的选择尤为重要，我们认为应有以下几点：①囊肿属于胆总管扩张(即Ⅰ型)；②患者体型正常或偏瘦；③近期未发作过急性炎症(炎症急性发作期囊肿周围炎症重，渗血较多，结构不清，易发生周围脏器副损伤)；④一般状态良好，无手术禁忌证。本组3例均属Ⅰ型胆总管囊肿，例2、3 BMI正常，例1偏瘦(BMI 18)，近期无急性感染症状(虽然1例淀粉酶升高，但无急性腹痛的症状，故考虑存在慢性胰腺炎)。我们的手术体会如下。

3.1 手术视野的暴露

充分暴露手术视野是完成单切口腹腔镜治疗胆总管囊肿的关键。本组3例均用腹壁悬吊牵引法，即置入trocar至合适的位置后，开始探查腹腔，游离胆囊但暂不切除，在胆囊底的腹壁投影点，经腹壁穿入第一根缝线，在胆囊底部缝合，再将针线穿出腹壁，保留此悬吊线，并在腹壁外牵拉收紧该缝线，第二根缝线自剑突下穿至肝总管前壁，并从右锁骨中线处穿出并收紧，以协助暴露手术空间。当手术视野仍然不够好时，也可考虑用第三根缝线根据术中情况进行牵引，如将胆总管远端前壁向上悬吊，以充分显露囊肿与胰腺的交界部。

3.2 囊肿的剥离

剥离胆总管囊壁是手术的难点之一。单切口腹腔镜与四孔法手术剥离的方法相同，但难度增加。本组3例均在逆行游离胆囊(暂不切除胆囊以建立牵引)，并用超声刀离断胆囊动脉后，以胆囊管与肝总管会合处为起点，用超声刀由上至下剥离胆总管至胰腺头部的后方，在囊肿末端用可吸收夹(Hem-o-lok)夹闭后用超声刀在夹子上端离断胆总管，然后把持钳提起囊肿，向上游离胆总管，直至肝总管与囊肿交界处，最后切断囊肿及胆囊。我们认为术中的技巧有：①因囊肿的血运非常丰富，故剥离动作应轻柔，避免因暴力造成出血。若遇出血，不可因慌乱而盲目用钳子钳夹而造成更大的损伤，可用超声刀电凝或用氩气刀止血，并在剥离的过程中尽量减少钝性分离以减少囊肿壁渗血；②在分离囊肿后壁时，助手在操作腹腔镜时可转动视野角度，尽量看清囊肿后方的组织，术者应特别小心谨慎并缓慢地下剥离囊肿，避免损伤门静脉、肝动脉等重要血管；③离断肝总管时，可考虑在肝总管与囊肿交界处做盆口样切断肝总管，以方便吻合空肠；④当囊肿侵及胆总管胰腺段时，在分离的过程中，不可因追求完全切除囊肿而损伤主胰管，故术前应仔细阅读CT或MRCP片，观察囊肿与胰腺的关系，评估手术剥离的范围。

3.3 空肠的离断和吻合

对于空肠的离断及肠肠侧侧吻合，本组3例均在脐部切口扩大至3 cm，将空肠牵拉至体外离断及吻合。应注意的要点是：①在腹腔镜下提起横结肠，找到Treitz韧带，并在其远端20 cm左右的空肠用丝线作浆肌层缝合作为标记；②用腹腔镜切割闭合器(EC60A)切断空肠，注意不要损伤周围的肠管及重要的血管；③将近端空肠从横结肠下方牵拉至肝下进行肝管-空肠吻合，注意肠管不要有扭转、牵拉、张力。而远端空肠处理需要等到胆囊切除、囊肿切除及肝管-空肠吻合结束后，可在腹部做3 cm左右的小切口，并用直线切割闭合器切割缝合完成空肠的肠肠侧侧吻合，余下的缺口用可吸收缝线完成荷包缝合。

3.4 肝管-空肠吻合

单切口腹腔镜肝管-空肠吻合时的缝合是十分困难的操作，同时也是该手术的关键点。因为在常规四孔法肝管-空肠吻合缝合时，经剑突下进入腹腔的持针器夹持的针与肝管-空肠吻合需要缝合的吻合口是近乎垂直的(图5)，符合正常缝合的操作习惯，而单切口腹腔镜吻合时经脐部进入的持针器走行方向与胆总管走行方向几乎平行，夹持缝合针后，针的走行与肝管-空肠吻合口要缝合的位置是几乎平行的(图6)，给缝合带来了极大的难度。故需要术者和助手都有十分熟练的腹腔镜手术技巧。我们体会需要注意以下几点：①断端的处理，可在肝总管与囊肿交界处下方0.5 cm处离断，并修剪近侧断端，使其呈现“盆口状”以利于与空肠的吻合，应注意把握吻合口的大小，避免吻合口狭窄；②缝合针线的制备，取完整的可吸收性缝线(VCP752D)，保留线长为总长的1/3，既不干扰手术视野，也不影响打结；③在进行肝管-空肠的吻合时，可做全层连续缝合，且应黏膜对黏膜外翻缝合，针距2 mm，切缘距2 mm，先吻合后壁，再吻合前壁，应注意针距适宜，且注意后壁和两侧角的吻合完整，以避免术后胆漏的发生；④在肝管-空肠吻合后，可考虑用可吸收线将吻合口左右的肠壁分别固定在肝十二指肠韧带上，其目的是减少吻合口张力，避免吻合口因张力过大而裂开造成吻合口漏或吻合口狭窄[9]。

本组3例成人胆总管囊肿经脐单切口腹腔镜下完成胆囊切除、胆总管囊肿根治性切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术，均获成功。但此方法有自身的局限性，如技术难度大于常规四孔腹腔镜技术，术野暴露较为困难，器械相互之间容易碰撞干扰等，增加腹腔脏器和血管损伤的风险，但对于熟练掌握腹腔镜手术技巧的医师，同样可以达到四孔法手术的效果[10]。

1 邱云峰,张金萍,李长锋，等.ERCP诊断下胰胆管合流异常与先天性胆总管囊肿的关系.中国实验诊断学,2015,19(2):264-265.

2 刘 源,刘金钢.成人先天性胆管扩张症诊治进展.中国普外基础与临床杂志,2014,21(10):1316-1320.

3 Singham J,Yoshida EM,Scudamore CH.Choledochal cysts:part 1 of 3:classification and pathogenesis.Can J Surg,2009,52(5):434-440

4 高 群,潘祝彬,黄 河.腹腔镜手术治疗先天性胆总管囊肿的改进.中国微创外科杂志,2015,15(2):104-106.

5 Diao M，Li L，Dong N，et al．Single-incision laparoscopic Roux-en-Y hepaticojejunostomy using conventional instruments for children with eholedoehal cysts．Surg Endosc，2012，26(6)：1784-1790．

6 杨晓平,王 伟,王 勇,等.完全腹腔镜成人胆总管囊肿切除术的技术改进.中国微创外科杂志,2017,17(7):657-661.

7 茹东跃,朱安东,陈德兴.完全腹腔镜Roux-en-Y吻合术治疗先天性胆总管囊肿.中国微创外科杂志,2012,12(9):825-827.

8 卿 哲,段 键,秦兴陆,等.完全腹腔镜手术治疗成人先天性胆总管囊肿的临床分析.中国普通外科杂志,2017,26(2):213-217.

9 李 刚,徐 智,王立新,等.成人先天性胆总管囊肿的二次手术分析.中国微创外科杂志,2016,16(8):728-732.

10 刁 美,叶 茂,李 龙,等.经脐单一切口和传统腹腔镜治疗小儿胆总管囊肿的对比研究.中华小儿外科杂志,2014,35(12):929-932.