腹腔镜联合开腹肿瘤细胞减灭术在复发性卵巢癌中的应用(附2例报告)*

王永军 韩肖彤 王建六

(北京大学国际医院妇产科，北京 102206)

复发性卵巢癌是临床处理最为棘手、预后最差的妇科恶性肿瘤，以化疗为主的治疗模式没有从根本上改善预后，晚期卵巢癌5年生存率一直徘徊在35%左右[1]。复发性卵巢癌多以姑息性治疗为主，目的是在保证生存质量的前提下，控制肿瘤的进展，延长生存期。开腹二次肿瘤细胞减灭术(secondary cytoreductive surgery，SCS)治疗复发性卵巢癌存在创伤大、并发症多、操作的盲目性以及切除不彻底性的问题，备受争议。近年来，腹腔镜在卵巢癌诊治方面逐渐受到妇科肿瘤医生的关注，具有直视下全面探查和手术创伤小的特点，但难以整体性切除广泛浸润的巨块型病灶，粉碎性切除容易造成新的种植性转移。尽量在微创的前提下，满意地减灭复发病灶、有效减轻肿瘤负荷是妇科肿瘤医生探寻的临床问题。我们应用腹腔镜联合开腹行SCS治疗复发卵巢癌2例，报道如下。

1 临床资料

病例1：48岁，2013年2月因胸闷、憋气、胸腔积液于北京协和医院抽胸水病理查见腺癌细胞。PET-CT提示盆腔内囊实性代谢增高灶，伴腹盆腔多发转移，肝表面转移，胸膜多发转移， CA125902.5 U/ml，考虑晚期卵巢腺癌，给予泰素、伯尔定静脉化疗+顺铂胸腔化疗3个疗程。2013年5月行满意肿瘤细胞减灭术，术后病理：双侧卵巢高级别子宫内膜样腺癌，累及子宫浆膜及胃底网膜，淋巴结转移癌(左髂血管3/15、右髂血管4/6)，部分淋巴结内可见砂粒体。术后诊断：卵巢子宫内膜样腺癌Ⅳ期，G3。术后继续给予泰素/伯尔定静脉化疗5个疗程，3个疗程后CA125降至正常。化疗结束后10个月出现CA125升高，PET-CT提示：肝被膜、直肠陷凹，部分肠道表面多发转移灶，考虑卵巢癌复发，再次给予紫素/和美新周疗、环磷酰胺/奥沙利铂、紫素+盐酸吉西他滨、脂质体紫杉醇/顺铂、贝伐单抗/紫杉醇脂质体/顺铂、细胞免疫治疗等多方案化疗，效果不佳，反复多方案化疗病情未控，复查CT示:肝结肠间隙、脾区结节明显增大，盆腔弥漫性小病灶，余病灶较前无明显变化(图1)，CA125持续升高至192 U/ml。2016年7月就诊我院，并行腹腔镜联合开腹SCS。腹腔镜探查：阴道残端及膀胱区、盆腹膜弥漫性种植病灶，片状浸润病灶约4 cm×3 cm×2 cm，小病灶呈粟粒状，小肠、结肠以及肠系膜表面、膈肌表面散在直径0.5～1 cm转移病灶，部分肝脏被膜与膈肌粘连，表面散在直径0.5～3 cm肿瘤病灶，右侧胃网膜结节状病灶直径3 cm×1.5 cm，结肠脾区可见较大转移病灶6 cm×6 cm×5 cm，与周围肠管广泛浸润粘连，固定不活动，左侧降结肠较大病灶2 cm，盆腹腔未见肿大淋巴结。依据病灶分布特点及浸润情况，决定用腹腔镜下减灭盆、腹腔浅表局灶性病灶，超声刀切除盆腔腹膜的浸润病灶，氩气刀消融盆腔粟粒性病灶。取上腹部“奔驰切口”，切除上腹部肝区及膈肌表面病灶及肝区、脾区巨大浸润性病灶，氩气刀消融创面残留病灶，残留病灶<1 cm，达到满意肿瘤细胞减灭术(通常以1 cm界定，术者肉眼评估为准)。手术顺利，手术时间300 min，未发生脏器损伤，术中出血300 ml。术后病理提示广泛腺癌浸润伴钙化(图2)。术后复查CA125降至129 U/ml，术后2 d排气，3 d拔尿管下床活动，9 d腹部间断拆线。术后继续化疗4个疗程，随访5个月发现新发病灶、腹水，继发不全肠梗阻，生存期8个月。

病例2：60岁，因绝经6年，阴道不规则出血2012年3月在当地医院诊断为卵巢癌，行开腹全子宫+双附件+大网膜切除术，术中腹腔内血性液体1500 ml，右侧卵巢肿瘤约17 cm×15 cm×14 cm，囊实性，子宫及左侧附件未见异常；冰冻病理回报卵巢浆液性囊腺癌，术后诊断：卵巢浆液性囊腺癌，行紫杉醇/伯尔定静脉化疗6个疗程，后定期复查盆腔超声和CA125未发现明显异常。2016年5月扪及下腹部肿物，约鸡蛋大小，质硬，固定，无压痛，未予重视，后肿物增长迅速，出现尿频，盆腔CT提示盆腔肿物，恶性可能性大，CA125仍不高，11月行肿物针吸活检术，病理：卵巢透明细胞癌，ER(-)，p16(-)，P53(-)，NapsinA(-)，CK(局灶+)，Vimentin(-)。腹盆腔增强MRI：卵巢癌术后改变，下腹壁腹直肌区肿块，考虑转移瘤；双侧腹股沟区、左侧髂总以及髂外血管走行区多发淋巴结肿大(图3)。因下腹壁包块巨大2016年11月收住我院，行腹腔镜联合开腹肿瘤细胞减灭术，腹腔镜下切除盆腔及腹主动脉旁转移淋巴结，开腹切除盆腹壁巨大肿物。手术顺利， 手术时间220 min，出血160 ml。术后病理：盆壁巨大肿物15 cm×11 cm×10 cm,卵巢透明细胞腺癌转移，左、右盆腔及腹主动脉旁为纤维脂肪及淋巴结组织，见广泛癌巢浸润，淋巴结大片浸润融合(图4)，行紫杉醇、伯尔定静脉化疗6个疗程，肿瘤标志物术前后均正常，随访11个月，肿瘤标记物正常，未见复发。

2 讨论

卵巢癌复发是指经过满意的肿瘤细胞减灭术和正规足量的化疗后达到临床完全缓解，停药半年后临床再次出现肿瘤复发的征象。与卵巢癌的初始治疗不同，复发性卵巢癌预后差，尚没有统一有效的治疗手段和规范。

化疗是复发性卵巢癌的主要治疗模式，患者要承受化疗-耐药-再化疗-再耐药的巨大化疗苦痛，5年生存率却没有根本的改善。开腹二次SCS难度大、并发症发生率高，具有盲目性和不彻底性，治疗价值备受争议。Tian等[2]对123例复发性卵巢癌进行SCS，完全切除患者的中位生存时间是63.2月，残余病灶直径<1 cm患者的中位生存时间是31.1月，残余病灶直径>1cm的中位生存期是15.6月。Fan等[3]对103例复发性卵巢癌进行回顾性分析，SCS无肉眼残瘤比残留病灶>1 cm生存期明显延长，手术切除所有肉眼可见病灶者预后最好。Bristow等[4]meta分析结果进一步印证了复发性卵巢癌SCS的彻底性是影响预后的独立因素。因此，SCS残留病灶的大小是评价其效果的重要指标，是影响生存预后的重要因素。术前评估和手术适应证选择与SCS的满意程度有直接关系，但受设备、术者手术能力与经验以及多学科综合实力等诸多因素制约，目前尚没有明确的手术指征。2017 NCCN卵巢癌临床实践指南建议：初始治疗后大于6～12个月、孤立性病灶可完整切除、无腹水者可考虑SCS，但建议患者参加临床试验评估SCS是否真正获益[5]。对于广泛的远处以及实质性器官转移患者，忽视手术的彻底性而勉强追求手术，不仅不能改善生存预后，巨大手术创伤、并发症将严重影响患者生存质量，甚至危及生命，SCS失去其临床价值[6]。SCS应该以最大限度地切除复发病灶、缓解临床疼痛或肠梗阻症状、提高生存质量为最终目的，术者要注意权衡手术安全性、彻底性、并发症的严重性与患者生存期、生存质量的利弊，尽量避免没有临床治疗意义的手术。

图1 A.动脉期矢状位，白色箭头为膀胱后方肠系膜区线条状种植转移灶；B.动脉期冠状位，白色短箭头为肝周，白色长箭头为左半结肠系膜种植灶；C.轴位静脉期增强，盆腔小肠系膜周围多发种植灶 图2 广泛腺癌浸润伴钙化(HE染色 ×100) 图3 A.T1WI轴位增强，白色箭头为前腹壁病灶； B.T2WI轴位增强术后盆腔图像； C.T1WI轴位增强，白色箭头为左髂血管间隙肿大淋巴结；D.T1WI轴位增强术后髂血管区图像 图4 纤维束间弥漫中分化癌巢，类圆形癌细胞胞浆透明或嗜酸、核仁明显(HE染色 ×100)

卵巢癌复发的最大特点为盆腹腔多灶、浸润性转移以及复发病灶与初始手术导致的盆腹腔脏器广泛粘连，表现为盆腹腔腹膜、肠管、肠系膜、残留大网膜、肝、横膈面、阑尾以及腹膜后淋巴结的弥漫性受累与粘连。因此，复发性卵巢癌SCS多以开腹为主，但有其利弊。随着腹腔镜的广泛应用,开腹SCS缺陷越来越明显。首先，开腹具有盲目性和效果的不确定性。术前评估缺乏有效的辅助检查手段，体格检查、B超、CT、MRI，甚至是PET-CT，均难以精确评估2 cm以下病灶及病灶浸润程度，难以发现1 cm以下的病灶和隐匿性病灶，更不能精确评估病变浸润范围、深度，难以预测手术的彻底性与可行性[7～9]。盲目的二次开腹手术不能满意地减灭病灶，临床预后差，且容易发生肠道、膀胱、输尿管、肝、脾以及血管等重要脏器损伤，严重影响患者生存质量。其次，腹壁切口选择的盲目性。卵巢癌初始手术切口通常从耻骨联合到剑突下，对SCS腹壁切口的选择是巨大挑战。对于广泛复发、浸润病变，采用初始手术切口，容易损伤粘连在切口下方的肠管等器官，难以充分暴露和切除肝、脾区及膈面的浸润病灶，过度牵拉可导致肝、脾的撕裂伤，也容易发生二次手术切口愈合不良、切口疝。如果在初始切口基础上附加其他切口，创伤大，不美观，患者难以接受。

腹腔镜可以全面探查盆腹腔，镜下病灶活检诊断，直视下评估病灶范围、大小以及浸润的程度，依据评估情况判断有无手术指征和减灭病灶的程度，避免直接开腹的盲目性，同时可利用先进的能量器械如超声刀、氩气刀，对局灶性、浅表浸润性病灶进行整体性切除，消融弥漫性粟粒状病灶[10]。但是腹腔镜也有其缺陷，难以整体性切除广泛浸润的大块型病灶，勉强粉碎性切除，容易导致病变的播散和腹壁穿刺孔的种植，不符合肿瘤整体性切除的原则。腹腔镜联合开腹可以优化SCS，优势互补，充分发挥二者的特点。为此，我们对2例复发性卵巢癌施行腹腔镜联合开腹SCS。病例1先经腹腔镜评估手术的可行性，并对盆、腹腔局限性病灶进行切除，对弥漫性、粟粒状病灶进行消融减灭，发挥腹腔镜的“排头兵”作用，全面减灭外围容易清除的病灶；对于肝、脾区以及膈面难以切除的大块浸润病灶，选择外科“奔驰切口”进行整体性切除，避免腹壁切口的纵横交错，创伤小，美观，有效避免切口愈合不良和切口疝的发生。另1例表现为下腹壁贯通型的巨大复发病灶，MRI提示腹膜后淋巴结转移，未提示盆腹腔其他部位的复发，腹腔镜探查评估盆、腹腔情况，对

盆腔及腹主动脉旁转移淋巴结进行系统切除，对腹壁的贯通型巨大复发病灶采用下腹小切口进行整体切除。2例均成功施行腹腔镜联合开腹SCS，腹腔镜进行全面探查评估和手术决策，减灭盆、腹腔浅表弥漫性病灶，即清除“外围病灶”。对于腹腔镜下难以完成的浸润性大块病灶，用优化的开腹切口进行整体性切除，即“攻城拔寨”，有效提高SCS的成功率和彻底性，避免SCS的盲目性，创伤小，出血少，恢复快，有效避免手术并发症。病例1复发后出现化疗耐药，二次手术后生存期8个月，病例2化疗敏感型中央性复发，二次手术后随访11个月，未见复发，生存期比复发化疗耐药者明显长，对于弥漫性复发耐药患者手术治疗选择尚需进一步探讨。

1 Siegel R, Ma J, Zou Z, et al. Cancer statistics. CA Cancer J Clin,2014,64 (1):9-29.

2 Tian WJ, Jiang R, Cheng X, et a1. Surgery in recurrent epithelial ovarian cancer: benefits on Survival for patients with residual disease of 0.1-1 cm after secondary eytoreduetion. J Surg Oncol,2010,101(3):244-250.

3 Fan XM, Zhang J, Niu SH, et al. Secondary cytoreductive surgery in recurrent epithelial ovarian cancer: A prognostic analysis with 103 cases. Int J Surg,2017,38(1):61-66.

4 Bristow RE, Purl I, Chi DS. Cytoreductive surgery for recurrent ovarian cancer: a meta-analysis. Gynecol Oncol,2009,112(1):265-274.

5 卢淮武，林荣春，林仲秋.2017 NCCN《卵巢癌临床实践指南(第1版)》解读.中国实用妇科与产科杂志,2017,33(5):485-493.

6 Santaballa A, Barretina P, Casado A. SEOM clinical guideline in ovarian cancer(2016). Clin Transl Oncol,2016,18(12):1206-1212.

7 Marcus CS, Maxwell GL, Darcy KM, et al. Current approaches and challenges in managing and monitoring treatment response in ovarian cancer. J Cancer,2014,5(1):25-30.

8 Sanli Y, Turkmen C, Bakir B, et al. Diagnostic value of PET/CT is similar to that of conventional MRI and even better for detecting small peritoneal implants in patients with recurrent ovarian cancer. Nucl Med Commun,2012,33(5):509-515.

9 Khiewvan B, Torigian DA, Emamzadehfard S，et al. An update on the role of PET/CT and PET/MRI in ovarian cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging,2017,44(6):1079-1091.

10 李 萌, 熊光武.晚期卵巢癌、输卵管癌及原发性腹膜癌腹腔镜肿瘤细胞减灭术的安全性及有效性研究.中国微创外科杂志,2012,12(2):98-100.