腔镜辅助经颈-腹-纵隔食管癌根治术治疗胸段食管癌30例*

徐 伟 尹 哲 蔡华荣 江跃全

(重庆市肿瘤研究所/医院/癌症中心胸外科，重庆 400030)

胸、腹腔镜联合食管癌根治术已成为目前食管癌治疗的主流术式，胸腔镜下食管游离及淋巴结清扫虽较开放手术的创伤小，但合并严重心肺功能不全者仍然难以承受。食管内翻拔脱术不开胸，创伤小，常应用于心肺功能不全难以承受根治手术的早期食管癌[1]，但有出血多、风险高、易损伤喉返神经且无法清扫胸内淋巴结等缺点[2]。我们利用腔镜手术器械对食管内翻拔脱术进行改进，2016年1月～2017年1月通过腔镜辅助经颈-腹-纵隔入路行食管癌根治术30例，取得良好效果，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，男24例，女6例。年龄40～79岁，平均63岁。胸闷胸痛9例，吞咽异物感12例，进食梗噎9例。均行食管吞钡及电子纤维镜检查明确诊断胸段食管癌。肿瘤位置：胸上段5例，胸中段11例，胸下段14例。胸部CT未见明显肿大淋巴结。根据食管超声内镜检查，T19例，T219例，T32例。胃镜活检病理：鳞癌22例，腺癌8例。合并慢性支气管炎、肺气肿10例，肺源性心脏病5例，心房纤颤1例，高血压性心脏病9例，冠状动脉粥样硬化性心脏病6例，糖尿病10例。17例有不同程度心肺功能不全，其中心功能不全8例(心功能一级5例，二级3例)，肺功能不全[3]14例(基本正常2例，轻度减退9例，显著减退3例)。

病例选择标准：胸段食管癌，合并心肺功能不全对常规手术不耐受，或体质较差；排除颈部粗短(不利于经颈部操作)或肥胖患者。

1.2 手术方法

仰卧位，胸背部垫高，头部后仰，颈部垫小枕，单腔气管插管静脉复合麻醉。颈胸腹消毒铺单。

腔镜下胃和胸下段食管游离：脐部穿刺，建立CO2人工气腹，置入腔镜探查有无明确转移灶(图1)。置入操作孔及辅助孔，提起大网膜，辨认胃网膜右动脉及其分支走行，用超声刀沿胃网膜右动脉血管弓外侧游离大网膜至胃短血管，切断胃短血管与脾脏分支，右侧游离胃大网膜至幽门。左侧将胃大网膜游离至贲门，显露膈肌脚，游离食管裂孔。将食管裂孔牵开，用超声刀继续沿食管向上游离。沿小弯侧游离小网膜，Hem-o-lok夹闭胃左血管后超声刀离断，清扫血管旁淋巴结(16～20组)，继续沿胃小弯游离至贲门，由食管裂孔向上游离至气管隆突水平，腔镜下清扫下纵隔淋巴结及隆突下淋巴结(7～9组)。完成胃及腹段食管游离(图2、3)。

经颈部腔镜辅助胸上段食管游离：取左侧颈部胸锁乳突肌内侧缘3～4 cm斜切口，游离颈段食管至胸廓入口水平，离断食管，在远端置入胃管(牵引管)至胃端，将胃管的一端与食管远端缝合固定。自剑突下缘做5 cm左右纵行切口，胃端的胃管从小弯侧开一小切口牵出体外。体外牵引胃管，使食管远端向内卷曲凹陷。自颈部切口置入特制切口保护套(保护套外端与橡胶手套相连，将保护套向内卷曲使手套与保护套具有良好气密性，手套手指端分别置入2～3个trocar后捆绑固定)(图4)。右颈部胸锁乳突肌内侧缘做1～2 cm小切口，钝性分离至胸廓入口，置入trocar至气管后方，形成胸廓入口密闭空间，充入CO2扩充操作空间。在腔镜直视下由胸廓入口行食管胸上段游离、上纵隔及主动脉旁淋巴结清扫(1～6组)。游离食管时，胃管远端保持适当牵拉使食管始终内翻卷曲，以利于更好地暴露病变及获得更大的操作空间(图5)。

颈部胃食管吻合：食管完全游离后，自腹部切口将胃及食管牵出体外，贲门处离断病变食管，直线切割闭合器制作管状胃，制作好的管状胃经纵隔食管床(图6)牵引至颈部行胃食管颈部吻合，重新放置胃管，缝合颈部及腹部手术切口，胸膜未破者无需放置纵隔引流管。

图1 腹部入路 图2 经纵隔裂孔向上行食管游离(箭头标记处分别为食管裂孔和食管) 图3 经纵隔裂孔向上行淋巴结清扫(箭头标记处分别为第7组淋巴结和食管) 图4 颈部入路，使用自制颈部手术装置 图5 经颈部腔镜辅助下行食管游离拔脱(箭头标记处为内翻拔脱的食管) 图6 已完成经颈部腔镜辅助下食管切除(箭头标记处为食管完全切除后的食管床)

2 结果

30例手术均获成功，无中转开胸。术中胸膜破裂10例。手术时间(170.8±45.3)min，出血量(115.6±31.2)ml。食管肿瘤均完全切除。术后病理示鳞癌22例，腺癌8例，上下切缘均无癌细胞浸润。切除淋巴结12～26枚，平均17枚。11例纵隔淋巴结转移。术后住院7～13 d，中位数8 d。术后无严重肺部感染和呼吸衰竭，无喉返神经麻痹、声音嘶哑，无吻合口漏，无手术死亡。30例随访3～12个月，平均8个月，无复发转移，无死亡。

3 讨论

传统的食管拔脱术应用范围较为局限。虽然该术式可用于体质较弱、全身情况较差、心肺功能欠佳的老年食管癌患者[4]，但由于传统拔脱术不开胸，无法清扫胸内淋巴结，仅适用于病变非常小，肿瘤未外侵，未发生纵隔淋巴结转移的早期患者[5]。纵隔内有大量小血管穿入食管壁，食管拔脱常造成大量出血，仅靠拉入食管床的止血纱带或游离胃的压迫难以有效止血[6,7]。若肿瘤侵及主动脉和气管，或者食管壁与主动脉及支气管有粘连，暴力撕脱极易造成主动脉、气管及支气管膜部损伤，引起术中大出血。此外，由于喉返神经沿气管、食管间沟上行出胸廓，食管拔脱也易造成喉返神经损伤，引起术后声嘶、吞咽困难等。

近年来，胸、腹腔镜联合食管癌根治术得到普及，该术式能大大减少手术创伤，提高肿瘤切除率，减少术后并发症[5,8]。虽然胸腔镜相较传统开胸手术创伤小，但其对患者的心肺功能仍有较高要求，术后肺功能影响较大，肺部并发症发生率依然较高。张卫强等[5]对1例早期无外侵的食管癌在腹腔镜下游离胃及部分食管后再行食管拔脱术，在一定程度上减少食管拔脱引起的损伤及出血，清扫部分胸内淋巴结，但对于食管肿瘤有局部外侵者并不适用。

我们对食管拔脱术进行改进，将腔镜技术应用到食管内翻拔脱术中，通过颈部及腹部入路，经纵隔行食管肿瘤切除及淋巴结清扫。气管隆突以下的胸下段食管及淋巴结通过腹腔镜经食管裂孔上行游离及清扫，气管隆突以上的胸段食管及淋巴结经腔镜辅助下颈部入路行游离及清扫。此术式的关键点在于：①颈部入路时如何维持纵隔内气体正压，创造人工腔隙？我们利用切口保护套和橡胶手套自制气密装置，不仅能维持良好的压力及气闭性，还能较方便顺畅地用以行颈部入路食管病变切除及淋巴结清扫。②术中如何扩大纵隔操作空间？我们借鉴食管内翻顺行拔脱方法，下端胃管始终维持一定张力，将游离完成的食管随时内翻拉入食管腔，避免过度用力撕脱，遵循游离多少、牵拉多少、内翻多少的原则，使纵隔内始终保持足够操作空间。纵隔内的食管肿瘤及淋巴结始终在腔镜直视下进行手术，克服了既往纵隔镜手术操作空间和视野的不足[9～11]，腔镜的放大作用使纵隔内食管局部解剖结构更加清晰明确，有效减少组织游离损伤，在开阔直视的视野下更加有利于对肿瘤组织以及淋巴结切除、清扫，提高肿瘤切除的根治率，对于肿瘤局部外侵及胸内淋巴结转移者也能拥有良好的切除效果。

经颈-腹-纵隔食管癌根治术不经胸腔，但能达到胸、腹腔镜下食管切除淋巴结清扫同等的根治效果。同时，经颈部纵隔入路避免离断奇静脉和胸导管，腔镜辅助下拥有食管周围360°的视野，对食管旁血管和纵隔内淋巴结显露清晰，手术安全性高，游离时出血较少。由于纵隔入路不经胸腔，对心肺功能要求低，手术对患者肺功能打击小，术后肺部感染及其他心肺并发症的发生率低。由于术中出血少，若胸膜未破，术后无需放置引流，使患者术后能够快速康复，对体质较弱的老年病人尤为适合。此外，常规胸、腹腔镜联合食管癌根治术中需要变换体位，而此术式腹部操作及颈部操作均采取仰卧位，术中无需变换体位，缩短手术时间。

综上所述，腔镜辅助经颈-腹-纵隔食管癌根治术适用范围广，食管肿瘤切除效果确切，手术创伤小，安全性高，手术时间短，出血少，对心肺功能要求及影响少，术后并发症少，有利于术后快速康复，值得进一步探索与推广。

1 郝 明，郑志诚，何泽友，等.非开胸食管拔脱治疗食管癌(附35例报告).西南国防医药,2002,12(3):221-222.

2 王中林，张 蕾，陆一民，等.电视纵隔镜在早期食管癌手术中的应用.中华胸心血管外科杂志,2007,23(2):138.

3 万学红，卢雪峰，主编.诊断学，第8版.北京：人民卫生出版社，2016.540.

4 宋福杰，张国典，吴新宇.食管拔脱术治疗70岁以上老年人早期食管癌13例分析.河南外科学杂志,2003,9(1):63-64.

5 张卫强，刘克强，裴迎新，等.腹腔镜下经食管裂孔顺行食管拔脱术治疗上段食管癌1例.中国微创外科杂志,2015,15(11):1049-1052.

6 Feng MX,Wang H,Zhang Y,et al.Minimally invasive esophagectomy for esophageal squamous cell carcinoma:a case-control study of thoracoscope versus mediastinoscope assistance. Surg Endosc,2012,26(6):1573-1578.

7 Wang J,Jiang NQ,Jiang B,et al.Mediastinoscopy-assisted oesophagectomy in T1 oesophageal cancer patients with serious comorbidities:a 5-year long-term follow-up.Interact Cardiovasc Thorac Surg,2015,20(4):477-481.

8 吴 琳，张苏宁.全腔镜治疗食管癌临床分析.临床军医杂志,2016,44(3):291-294.

9 Okumura H,Uchikado Y,Matsumoto M,et al.Clinical significance of mediastinoscope-assisted transhiatal esophagectomy in patients with esophageal cancer.Langenbecks Arch Surg,2015,400(6):699-706.

10 Wang Q,Li J,Zhang L,et al.Mediastinoscopic esophagectomy for patients with early esophageal cancer.J Thorac Dis,2015,7(7):1235.

11 Tokairin Y,Nagai K,Fujiwara H,et al.Mediastinoscopic subaortic and tracheobronchial lymph node dissection with a new cervico-hiatal crossover approach in thiel-embalmed cadavers.Int Surg,2015,100(4):580-588.