扳法在腰椎间盘突出症治疗中的应用现状及机制研究进展*

★ 李培真 杨得光 何光远

(1.安徽中医药大学 合肥 230038；2.安徽中医药大学第三附属医院 合肥 230031)

腰椎扳法最早文献记载是《素问·气府论》：“督脉生病治督脉，治在骨上。”《素问·缪刺论》：“数脊椎侠脊，疾按之应手如痛。”《备急千金要方·老子按摩法》：“两手搽左右捩身二七遍，两手捻，左右扭肩，两手抱头，左右扭腰二七遍。”捩即旋转、扭转之意。清代刘闻一著《捏骨秘法》，其专列“捏脊骨法” “凡背骨疼，何处疼，一定何处高。治法：用大指向脊骨高处略略一按，与高低脊骨相平，即愈”。可见，从古至今，扳法治疗腰痛疗效确切，使腰痛的治疗手段更加丰富，疗效更加显著。

1 不同扳动方法的临床研究

1.1 传统腰椎斜板法 此法要求患者侧卧位，患侧朝上，患侧下肢屈曲，健侧下肢伸直，医者一手固定患者肩部，一手按其髂骨处并作相反方向推扳，扭转至最大生理曲度时，施以寸劲，此时可听到清脆的弹响声，表示复位成功[1]。

马强等[2]采用传统腰椎斜板法治疗中央型腰椎间盘突出症患者66例，临床治疗效果明显。倪彬斐等[3]运用腰椎斜扳法时，先做腰部数次小幅度的扭转活动，待腰部完全放松后，再使腰部扭转至最大生理曲度时，施以寸劲，做一个突发的快速扳动，常可闻及“喀嗒”的弹响声，治疗效果明显；周运峰等[4]同样采用腰椎斜板法治100例腰椎间盘突出症根性疼痛患者均取得良好疗效。黄建文等[5]采用腰椎斜板法时，患者侧卧位后，在肩下垫枕头，健侧下肢伸直，患侧下肢屈髋屈膝，并将患者健侧上肢向天花板方向提拉，使患者躯干保持离床悬空的姿势，助手固定患者肩膀，然后再采取传统腰椎斜板法进行扳动。他认为此法不仅能最大限度地减轻椎间盘压力，扩大椎间隙，松动上下关节突，松解小关节突的粘连，解除突出物对神经根和硬膜囊的压迫，极大地缓解临床症状，而且能解除患者痛苦，减少胸胁摒气伤的发生。

1.2 经改进腰椎斜板法 一些学者认为传统腰椎斜扳法对腰椎间盘突出症的治疗中较盲目，医者不能精确的定位到病变椎体的扭转中心。改良斜扳法则以调整偏弯的棘突为原则，提高了手法的精确性和有效性。郑明海[6]推拿放松后采取患者侧卧位，患侧朝上，术者面对患者站立，左肘放在患者患侧肩前方，右肘放于患者髂后上棘下，右前臂尺侧置于相应病变节段棘突，作相反方向的摇晃转动，使腰椎旋转至最大活动角度后，再施加增大幅度的旋转运动，可在相应节段附近听到“喀喀”响声，表明复位成功。陈进坤等[7]采用腰椎改良斜板法时,在操作中与传统斜扳法不同的是让患者侧卧，一手触错位椎体与上一椎体间隙，另一只手使患者下侧肩部前移，当错位上一椎体移动时停止肩部移动，然后术者按腰椎斜扳法操作施加寸劲，予以复位。李连琨[8]则采用双人复位手法，术者立于患者腹前，双手置于患者上侧位锁骨外端，另一术者位于患者肩后双手置于患者上侧的髂嵴和骶骨后面，两术者同时向各自斜前方缓慢推扳患者腰部，当腰椎扭转角度不再增加时，保持该推扳力大小约2min，此时患者有腰部或下肢原有症状的减轻或加重，保持约1min缓慢递减斜推力。此种扳法活动范围较小，用力轻巧，安全性更高，能广泛的运用于临床。

1.3 腰椎定点扳法 腰椎定点扳法要求医者触诊腰椎，找到偏歪的椎体，此时术者采用传统斜扳法施以相反的力量进行复位。郭汝松[9]采用立体定位斜扳法时，让患者侧卧位，患侧在上，肩下垫枕，使上身抬高。L4-5椎间盘突出者，双侧下肢伸直，自前后分开约 30°，术者双手掌压住患者患侧臀部的上半部，助手固定患者的肩部，术者双手压住臀部向下有节奏地加大压力，这样反复扳动约 5次，当听到脊柱在扳动时发生的“咯哒”声，表示手法成功，过程中注意术者双手用力果断，瞬间爆发即收。韩雪等[10]采用冯氏坐位脊柱定点旋转法，让患者取坐位，助手固定下肢，术者用拇指触诊确定受累椎体棘突，逆偏歪方向抵住棘突，另一手旋转患者躯干，当定位拇指感到棘突发生纠偏复位方向的旋转移动后，停止躯干旋转动并缓慢返回，此法不一定出现弹响声。任维[11]将腰椎分为上、中、下三个节段，当患者上腰段腰椎间盘突出时，患者侧卧位，患侧在上，将患侧下肢的小腿放于健侧下肢的腘窝与足跟之间；对于中腰段腰椎间盘突出症患者，则将患侧的小腿摆放于健侧的腘窝处；下腰段腰椎间盘突出症患者，患侧小腿摆放于健侧的腘窝之上，此法使得整复定位准确，作用力点集中，用力比较温和。杨万全[12]推拿放松后，在传统腰椎斜板的基础上，医者手拇指微屈叩于突出腰椎棘突左/右旁，食指平伸贴于对侧横突上，感觉腰部扭转的力传到拇指、食指定点时，施以“寸劲”的力进行扳动。认为此法不仅能矫正椎体位移现象，还能改善病灶痛区血供，缓解软组织痉挛，并能加快无菌性炎症的吸收，从而恢复软组织间的力学平衡。

1.4 仰卧腰椎旋转扳法 徐曼琪等[13]采用患者仰卧位，使其屈髓屈膝，助手固定上身，医者站在患者一侧，双手合抱住患者的双膝部，用力向下牵拉，在牵拉的同时用双手作旋转动作，遇到阻力时，用巧力寸劲作一个快速的旋转扳动，此手法旋转活动在下腰部，临床远期疗效好。吕立江等[14]认为大多数腰椎间盘突出症患者的腰椎间盘已经发生退变，且伴有腰椎不稳、腰椎骨质增生骨质及轻度疏松，仰卧腰椎旋转扳法力度更容易掌控，临床效果理想。

1.5 腰椎后伸扳法 陈军[15]采用膝顶腰椎后伸扳，患者俯卧位，术者用膝尖顶住腰部患处，双手握住患者两下肢踝部,缓缓提起向上提拉双下肢，作腰部后伸运动，认为此扳法可以使腰椎间盘的前部变宽，后部变窄，挤压髓核，有利于髓核前移。王晓东[16]在运用腰椎后伸扳法时，让患侧髋部及腹部离开床面，抬高双下肢至明显阻力时，以巧力寸劲施以后伸扳动，常能听到弹响声，临床治疗效果突出。陈永犟等[17]运用腰椎后伸扳法时，首先放松局部肌肉，然后医者立于患者患侧，一手大拇指指腹按压棘旁压痛点或小关节错位的棘突旁，用力向健侧顶推，另一手的前臂环抱健侧下肢，向后上方徐徐牵拉，至患者耐受为限，再向后上方用力突然扳动，术者大拇指下和患者腰部同时感到“咯吱”一声，表示复位。吕立江[18]运用腰椎后伸扳法治疗腰椎间盘突出症，提出了采用不同的操作方法，医者用双手握住患者两下肢，尽量使患者屈膝交叉双下肢，右手肘部放于突出腰椎椎体旁0.5～1cm 处，然后两手用力慢慢向上提拉，使腰椎向右后牵拉，认为新方法无须用力过大，手法要求顺势微调，不追求关节弹响声及椎骨间明显的移动感。

2 机理研究

2.1 纠正腰椎小关节紊乱 有学者认为腰椎小关节紊乱与腰椎间盘突出症二者相互影响，任何一方的发生是另一方发生的原因和结果，共同存在于腰腿痛疾病中[19]。田强等[20]采用腰椎后伸扳法治疗30例腰椎间盘突出合并骶髂关节紊乱患者，发现治疗后患者的疼痛症状较前明显改善。张睿[21]认为该病是由于腰椎失稳状态下旋转造成的，治疗上采用腰椎定点牵扳法治疗后95%的患者腰部疼痛消失，腰椎正、侧位X 线片显示患椎棘突偏斜消失，CT检查显示对应节段两侧关节突关节等宽。王新军[22]认为瞬间手法作用力，可直接张合关节以直接纠正关节错位和失调的力线，也可通过瞬间手法力量对关节周围韧带关节囊等软组织的牵拉使其产生紧张性弹力，重新调整关节位置。

2.2 改变突出髓核与神经根的位置，松解神经根粘连，促进水肿吸收 据报道，约 40%的 LDH患者存在神经根粘连，由于脱出的髓核不仅能导致局部组织破坏，而且髓核释放出的炎性化学刺激介质能引起炎症反应，神经根机械性的受压及营养障碍能引起的无菌性炎症，逐渐发展成炎性黏连，随着黏连逐渐加重，神经根与突出物发生粘连及纤维化，腰椎的牵张及伸缩刺激窦椎神经引起腰腿痛[23]。腰椎扳法能够松解神经管和小关节粘连，改变突出物和神经根的位置，缓解疼痛的症状[24]。毕胜[25]将腰椎标本固定于生物力学材料实验机(MTS)应用计算机定量控制, 模拟斜扳手法、坐位旋转及牵扳手法，发现三种手法均能使髓核内压力升高，神经根与椎间盘之间产生位移，证明了腰椎旋转手法确实能改变神经根与髓核之间位置关系；张勇[26]对7具新鲜尸体腰椎标本定量模拟腰椎旋转扳法,观察腰椎髓核内压力的变化和神经根位置改变情况，结果显示此法可使髓核内压力明显升高,神经根与 L4-L5腰椎间盘之间相对位移(1.048±0.6)mm。张军等[27]通过Motion运动捕捉系统采集12具腰椎间盘病理状态实验标本解剖尸体，施以腰椎旋转手法,发现椎体左右旋转屈伸、侧弯角度均有位移。

2.3 增加腰椎间盘内负压，促使髓核回纳 顾云伍[28]认为斜扳的过程中使后纵韧带的张力增高，此高张力出现有利于残余突出椎间盘还纳。斜扳时因腰部旋转，后纵韧带张力作用于椎体后侧方，故更有利于突出椎间盘的还纳[29]，张锦平等[30]采用生物材料实验机和压力传感器对新鲜尸体腰椎的髓核内压力进行定量化的测量，发现腰椎牵扳法对髓核内压力有明显地影响，在牵扳过程中髓核内压力始终保持较低压力，有利于髓核回纳。王永泉[31]从生物力学原理分析，采用腰椎扳法时腰椎两端的力反向且与轴线成角，处于扭转合力点的腰椎间盘可产生轴向的张应力与沿纤维环表面的切应力。应力造成的应变是，使髓核的受压蠕变减弱，纤维环紧张度增加。随着椎间隙增加，髓核弹性恢复，可使盘内压呈负压趋势，从而吸纳突出组织[32]。

3 腰部扳法所致咔嗒声的研究

传统上一般认为脊柱推拿时发生的可闻及的咔哒声响是关节面的突然分离，导致关节内气体流动，气泡崩解时所产生的能量发出咔哒的声响[33]。Brodeur[34]认为滑膜关节内压力下降,会使关节囊韧带出现反折或套叠，进入关节腔，关节囊韧带从滑膜关节的界面之间迅速地回缩时可发出咔哒声响。王新军[22]认为手法有效克服了关节的外周阻力，使关节发生了位移,关节发生位移后，引起关节腔的压力改变、关节液的流体力学改变、气体释放等继发反映。

4 目前腰部扳法存在的问题

扳法能够纠正小关节的紊乱，改变突出髓核与神经根的位置，缓解患者的临床症状，但目前研究中仍存在不足之处。首先，什么情况下需要进行斜扳法，什么情况下不需要进行腰椎扳法缺乏明确的诊断标准。其次运用扳法时发力不够轻巧，不仅造成腰部软组织的损伤，甚至能松动和病灶椎体无关的其他椎骨周围的软组织结构，导致正常椎体小关节的移位。降低其稳定性。另外，不管是传统扳法还是改良后的腰部扳法，对于每次治疗扳动的次数及腰部扳法安全性问题缺少详细的叙述。如影像学显示突出髓核的大小及位置、椎体增生的程度是否影响扳法的安全实施尚未明确论述。

5 未来展望

综上所述，腰椎扳法是腰椎常用复位手法，具有方法简便、舒适有效，风险小等优点，并且能够充分地体现出祖国医学的优势。但临床操作中仍存在着很多问题。首先，对于扳法种类的选择，有学者[35]证明无论是坐位还是卧位，椎间盘内压值由高到低均依次为 L4-L5、L5-S1、L3-L4。扳动时均会导致椎间盘内压发生显著变化，然而不同的体位、不同的载荷对扳动时椎间盘内压影响不同，临床是否可以根据不同节段退变的椎间盘采用不同的扳法。

其次，近年来有学者认为腰椎生物力学结构的失衡是腰椎间盘突症发病的内在原因。疼痛能够使局部肌肉张力增高，导致局部肌肉力量不平衡[36]。为了躲避疼痛，患者往往采取一些强迫体位，偏离正常力线，从而使腰部、臀部及下肢部肌肉处在非正常平衡和协调状态[37]。如果在推拿治疗中不使用斜扳法，仅运用左右旋腰法，不用超过关节限制位，是否也能到达相同的治疗效果。

再次，对于腰椎扳法的作用机理大多只是在理论上进行推测，大部分是通过对尸体标本进行实验得出的，这并不能全面、真实地反映出操作过程中的动态表现，因此很难准确地、全面地阐述其机理。今后需要更多地从生物化学、生物力学以及影象学等方面进行系统的、深层次的研究，以进一步阐述其机制。

最后，不同的施术者对扳法的时机、旋转的角度、力度、速度等方面都有着不同的认识，存在着很大的主观性，治疗效果也有很大的差异，故应加强对扳法量化方面研究，提高脊柱复位手法的准确性和安全性，为研究腰椎扳法开辟一条新的研究途径。

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