培养综合临床思维中医内科带教模式探讨*

★ 万丽玲 秦琬玲 王茂泓 江一平 盛励

(江西中医药大学附属医院 南昌 330006)

临床实践是一个医学生逐步成长为合格临床医生的重要学习阶段，因此，医学教育十分重视对学生实践能力的培养。工作经验告诉我们，培养学生临床思维是培养临床实践能力的核心。随着医学模式由生物医学模式向生物—心理—社会医学模式转变，医学思维方法面临重大的转变[1]，这对医学生思维方法培养提出了新的问题与思考。纵观近10年来的有关文献，不乏关于加强医学生临床思维能力培养、训练的研究，然绝大多数文献报道均将临床思维理解为临床诊断思维和临床治疗思维。曾勇等[2]认为这种思维模式存在诸多局限性和片面性，与现代生物—心理—社会医学模式不相称。科学的医学模式必须要有一个相适应的临床思维模式，那就是将医学、自然、人文社会及和行为等科学知识运用到以病人为中心的临床诊断思维与治疗思维中，有利于提高医学专业人员的临床综合能力。

目前中医人才的主流培养模式主要经过基础理论和临床实践两个学习阶段，临床实践学习重中之重环节是毕业实习，多年来一直受到学校、主管部门乃至整个中医界的高度关注和重视[4]。而中医内科实践学习需要基础知识的综合运用，它是临床各科实践的基础[3]，因此探索培养本科毕业实习生中医内科综合临床思维能力的带教模式十分必要。本课题不断改进以往单纯培养临床诊断、治疗思维的带教模式，致力于培养中医学生综合临床思维，探索出一套适合中医内科临床，以临床诊断与治疗思维为核心，融医学、自然、人文社会和卫生经济学为一体的规范带教模式，探讨培养综合临床思维对本科毕业实习生影响，完善中医临床带教模式。现报告如下。

1 研究对象与内容

1.1 研究对象 随机抽取我校2009、2010级本科中医学专业2个班级分为试验组与对照组，试验组在临床实践中实施本带教模式，对照组按《中医学本科培养计划》实施传统带教模式，随机抽取试验组与照组各30名学生进行问卷调查及出科考核。

1.2 研究内容 所有试验组实习生经岗前教育后分组分批进入内科系统(肺病科、心病科、脾胃病科、肾病科等)轮转，每个科室轮转时间为4周，均由课题组成员负责执行带教任务，带教形式为床头带教、教学查房、病例讨论、临床技能操作带教及专题讲座。

岗前教育：在实习生进入临床前进行，为期三天，邀请本院办公室、医务科、科研科、预防保健科等相关部门以讲课的形式进行讲座，内容包括如何转变学习和思维方式适应临床实践学习；医院发展简史、医院概况及管理制度；实习生管理条例、守则及毕业实习大纲；医德医风教育；医学法律教育；手卫生与职业暴露的防范；解读职业医师法的相关条款。

岗前教育结束后实习生进入内科临床实践，带教老师需向每一批学生介绍科室概况及特色，进行规范床头带教：由实习生采集病史资料，熟悉治疗方案，每日跟随临床查房，带教老师除带领并指导实习生进行日常医疗工作外，还必须指导实习生正确采集病史、体格检查，分析病情，提出诊治意见及规范书写医疗文书。

组织教学查房：每周一次，选择典型病例由管床实习生独立进行采集病史资料、体格检查，经汇报病史及治疗方案后，并组织其他组员对诊断、鉴别诊断、治疗方案及调护展开讨论，带教老师负责引导，系统讲解(采集病史、体检、诊断、鉴别诊断、治疗、调护等)，着重中医辨证论治，肯定正确的方面，对不正确的和不确切的内容适时加以分析、指导更正，最后作出总结。

开展病例讨论：每两周一次，由带教老师提出或由学生推选典型病例，亦可选择疑难病例，学生需提前查找相关资料，了解讨论病种研究前沿及中医各家的认识及治疗经验，掺和PBL模式进行开放性讨论，思考相关问题，提出见解和疑问，带教老师负责答疑、梳理及总结。

穿插临床技能操作带教：当病区有临床技能操作时，由带教老师带领观摩并讲解(该操作的目的意义、适应症、禁忌证、注意事项等)，根据情况可指导实习生做助手，操作皮肤消毒、无菌操作、清洗器械、医疗垃圾归类等。

贯穿专题讲座：分别由课题组老师承担，面向全体本科毕业实习生。内容主要覆盖问诊的技巧；如何书写规范中医大病历以及各种医疗文件；医学心理学知识；医疗活动中的人文关怀；卫生经济问题概述。

对照组按现有的培养计划进行内科临床实践。

2 考核内容

考核内容为出科考核及学生对带教模式的满意度进行问卷调查及。出科考核具体包括理论知识和医疗文书书写考试、临床应变能力口试以及技能操作考试。考核总成绩按优秀、良好、合格、不合格四个等级进行评判，具体分数为百分制计分，总成绩为三部分考核成绩总和均值；高于85分则为优秀，70至85分为良好，60至69分为合格，低于60分为不合格，不合格者则继续轮转补考至合格为止。问卷调查：在实习前岗前教育阶段和实习后研究结束时分别向选取的本科毕业实习生调查对带教模式的满意度，主要针对带教形式，带教内容以及带教老师等方面，了解实习生对带教模式的认识和体会。将调查资料汇总采用SPSS18.0进行统计分析。

3 结果

3.1 出科考核结果 两组实习生经4个内科科室临床轮转后各有120份出科考核成绩，其中试验组考核合格率高达97.5%，平均分为78.6分；对照组合格率为90.83%，平均分为67.9分，不合格者经继续轮转补考后均合格。

3.2 两组实习生对带教模式满意度调查分析 结果见表1。

4 讨论

随着时代快速发展，人们对健康的需求远远高于以往，中医药的发展必定要顺应社会发展趋势，良好的中医师队伍是发展中医药事业的中坚力量，而具备综合临床思维能力是提高中医师临床能力的前提，因此我校积极探索培养医学生综合临床思维的带教模式，着力为社会输送优秀中医人才。本课题针对本科毕业实习生的中医内科临床实践带教模式进行改革，完善其临床思维模式的构建，使之更为丰满，有利于综合素质的培养，缩短医学生成才周期，使他们毕业后走向社会即能成为合格的医生，也为继续攻读硕士学位打下坚实的基础。

表1 两组实习生实习前后对带教模式满意度比较

注：P<0.05，试验组与对照组具有显著性差异。

中医内科学临床实践的主要教学形式包括岗前教育、床头带教、教学查房、病例讨论、技能操作带教、专题讲座等。毕业临床实习是医学生由学生转为医生的过渡时期，为了引领学生顺利地从理论学习过渡到临床实践，遂在进入临床的前三天进行岗前教育，使实习生对医院对临床有初步认识，明确实践学习的目的、要求、内容与职责，了解成为医生应具备的基本素质，为临床实践奠定基础。

在临床思维培养中，我们注重培养实习生的综合临床思维，进行规范床头带教，充分调动学生主观能动性，进一步加强学生临床思辨能力，较好地将理论知识转化为实践应用。通过开展教学查房明显提高学生综合能力与专业知识技能及与患者沟通能力，拓宽临床知识面，自学能力也得到相应提升。利用病例讨论启发学生建立对疾病全面认识的思维，提高学生学习能力及分析、解决问题能力。在临床技能操作带教环节中学生动手规范操作能力日益加强。专题讲座拓展实习生对医学社会学、人文学及卫生经济学等的认识，补充思维不足，逐渐学会多角度考虑问题，多方面解决问题。另外要求带教老师在任何一个带教环节至始至终贯穿人文精神，为实习生树立良好的医德医风，严谨求实的工作作风，以身作则，言传身教，促使学生提高诊断思维和治疗思维的同时，不断完善综合临床思维能力。

在每个科室轮转结束后严格按照考核要求进行出科考核，考核内容包括理论知识和医疗文书书写考试、临床应变能力口试以及技能操作考试。分组逐一进行考核，考核合格者进入下一科室继续轮转，不合格者则继续本科室轮转至考核合格，影响正常毕业者则推迟毕业。在本研究调查中，试验组考核合格率明显高于对照组，且平均分亦高于对照组，不合格占2.5%，经继续轮科补考后均合格，这大大提高了毕业实习质量。通过对实习生在实习前后进行两次调查问卷，结果显示实习生临床实习后对综合临床思维带教模式的认识及满意度明显优于实习前，且试验组优于对照组，充分调动了学生的积极性。问卷调查能较好地反应了带教模式存在的不足和学生对临床实习的诉求，促使带教老师不断改进、教学相长。

通过培养中医实习生的临床综合思维能力，改革带教模式，不仅提高了学生毕业实习质量和临床实践能力，更重要是使学生的自我完善能力不断提高，临床综合能力日益进步，为顺利成为合格中医师奠定基础，适应社会发展需求，进一步发扬中医药事业。

[1]马金耀,王琳琳,袁园.医学生临床思维方法的培养[J].中国校外教育(理论)2007(6):75-76.

[2]曾勇,鲁映青.论临床思维概念[J].医学教育探索.2005,4(1):46-48.

[3]马作峰,姜瑞雪.《中医内科学》教学思维模式浅谈[J].国医论坛.2001,16(2):44-45.

[4]罗川晋.中医院内科临床带教体会[J].中国中医药现代远程教育.2012(4):156-157.