从调畅气机论治功能性便秘

2018-02-09晓牛学恩

中国中医药现代远程教育 2018年4期

张晓牛学恩

（1 河南中医药大学第二临床医学院，河南郑州 450002；2 河南省中医院肝胆脾胃科，河南郑州 450002）

功能性便秘 (functional Constipation， FC)是由非器质性病变引起的以持续性排便困难、排便次数减少或排便不尽感为主要表现，并与肠易激综合征诊断标准不符的肠道功能性疾病[1]。长期便秘可引起结肠憩室、肛周疾病、结肠黑变病和泻剂结肠等，且为心脑血管疾病的常见诱因之一。严重便秘患者还可伴有失眠、烦躁、抑郁、易怒、强迫观念及行为等心理障碍[2]。目前西医治疗大多数是对症处理，远期疗效欠佳，病情易反复，中医药注重治病求本，发挥其整体观念优势，笔者从调畅气机着手治疗本病疗效显著。

1 病因病机

功能性便秘属中医“便秘”“大便难”“肠结”等范畴，其中最早的记载见于《黄帝内经》中的“大便难”“不便”等。便秘的病因主要有饮食不节、情志失调、年老体虚、感受外邪等。饮食入于胃，经脾胃运化，水谷精微为身体所受用，而其剩下之糟粕由大肠传导而出，经魄门排解出体外，其中糟粕即为大便。如脾胃运化功能康健，大肠传导如常，则大便自然通畅，其中大肠传导功能是排便正常的关键，正如《黄帝内经·素问》中所言：“大肠者，传导之官，变化出焉。”饮食不节、情志失调或者体弱劳病致脏腑功能失调，则易致脾胃运化失司，大肠传导功能失常，糟粕滞于肠道，积聚过久，则便质坚硬干涩，难出于魄门，发为便秘。古代医家对便秘病因病机的论述颇丰，如《诸病源候论·大便难候》曰:“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和，则冷热并结故也”，认为便秘由脏腑不调，三焦不和，冷热并结所致；《素问·举痛论篇》:“热气流于小肠，肠中痛，痒热焦渴，则

坚干不得出，故痛而闭不通矣”，认为热邪内犯可以导致便秘；《景岳全书·秘结》：“秘结者，凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血失血、大吐大泻之后，多有病为燥结者。盖此非气血之亏，即津液之耗”，认为便秘可由气血阴阳亏虚所致。综合而言，便秘的基本病机为大肠传导失常，气机不畅，糟粕内停，同时与肝、肺、脾、胃、肾等脏腑的功能失调密切有关[3]。笔者认为大肠传导失常，责其根本为周身气机不畅，气虚或气滞均可致通降失常，传导失职，糟粕内停，不得下行。气机调畅与脏腑功能正常密切相关，脾气主升，胃气主降，脾胃为气机升降之枢纽，肝气左升，肺气右降，左升右降，中气斡旋，一气周流，故气机升降有序与脾胃、肝、肺甚为密切，治疗本病应注重调整脾胃、肝、肺之机能。

2 治则治法

2.1 脾升胃降中气斡旋正如《慎斋遗书》曰：“诸病不已必寻到脾胃之中，方无一失。万物从土而生，亦从土而归。”脾属阴土，喜燥恶湿，主运化水谷，其气以升为健，胃属阳土，喜润恶燥，主收纳、腐熟水谷，以通降为顺。胃气降，则浊气下降，下排糟粕。脾与胃同居中焦，为“仓廪之官”，是后天之本，气血生化之源。脾胃为人体气机上下升降之枢轴，故斡旋中气，即升脾降胃、生清降浊之法，实为调畅全身气机之关键，无论是枢轴不转，还是轮周不转，皆当以斡旋中气为要，正所谓“握中央而驭四旁，复升降而交水火。”脾宜升则健，胃宜降则和，脾升胃降协调，则达以营养濡润全身、下传糟粕。《素问·五藏别论》云，“六腑者，传化物而不藏，故满而不能实”，胃的主要生理特性是主通降，胃气向下通降运动以下传糟粕。故治疗本病时应重视调和脾胃，即调和升降，在用药时可用甘草、茯苓之类药物以健脾，半夏之类药物降胃气。

2.2 肝升肺降阴阳平衡肝主疏泄，调畅全身气机，并具有调畅情志的机能，大肠的降浊功能有赖于肝疏泄功能的辅助。亦如《金匮要略》云:“肝主疏泄大便，肝气既逆，则不疏泄，故大便难。”故肝气郁结，导致大肠传导失职，则出现大便秘结及烦躁抑郁，胸胁痞满、嗳气频作等症状。并且功能性便秘患者常伴有不同程度的心理障碍，条畅肝气，不仅能改善大便秘结的症状，还能调畅情志，患者身心症状兼能有所减轻。《灵枢·经脉》曰：“肺，手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”又曰:“大肠手阳明之脉……络肺，下隔属大肠。”肺与大肠通过经脉相互络属，肺气肃降，促进大肠传导，有利于糟粕排出。又如唐容川《血证论·便闭》云：“肺与大肠相表里，肺遗热于大肠则便结，肺津不润则便结，肺气不降则便结。”又曰:“大肠司燥金，喜润而恶燥，与肺相表里，故病多治肺之法治之。”且肺居上焦为华盖之脏，主持诸气，凡脏腑经络之气，皆肺家之所播散，肺有通调全身气机的作用。《素问》曰：“左右者，阴阳之道路也”，平调阴阳，必重调节一气升降之道路“肝肺”，肝气左升为阳，肺气右降为阴，升降有序则气机周流。又如《医碥·五脏生克论》云：“气有降则有升，无降则无升”，气升发因于肺气之肃降，肺气肃降，有利于肝气的升发，肝气条达，有利于肺气的肃降，故治疗本病时调和肝气左升、肺气右降，亦是调和阴阳，气机升降有序，则亦能阴平阳秘。故在用药时可运用生麦芽、薄荷之类药物疏肝，运用杏仁之类药物以降肺气。

3 医案举隅

案患者李某，女，50岁。便秘10年余，加重1周。患者10余年前出现便秘，大便2～3天一行，时有服用番泻叶方能排便，平素心烦易怒，胸闷气短，口舌糜烂，身倦乏力，近1周腹胀痛不适，服用番泻叶后仍未排便，伴有烦躁不安，胸胁胀满，乏力，纳眠欠佳，小便正常。舌红，苔薄腻，脉弦。查体：腹部压痛（＋）、反跳痛（-）。行电子结肠肠镜、肛门指诊、妇科彩超等相关检查均未见明显异常，排除器质性疾病，诊断为功能性便秘。辨证：气秘。治法：顺气导滞。方药：法半夏12 g，茯苓15 g，甘草6 g，生麦芽30 g，薄荷9 g，杏仁10 g，橘皮15 g，生白芍12 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚各温服1次。2周后复诊，患者诉大便2～3日一行，排便诸症较前均改善，守上方继续服用2月余，患者大便1～2日一行，排便通畅，余症消失。

按：患者为中年女性，年过中旬，便秘日久，纳食欠佳，脾胃渐虚，且服用苦寒泻下之类药物损伤脾胃，且患者平素情志不畅，急躁易怒，胸胁胀满，肝气郁结，木旺乘土，气郁化火，木火刑金，致使肝气不升，肺气不降，脾胃升降失职，则大肠传导功能失司，故治疗本病时应注重调畅气机，脾胃为全身气机升降之枢纽，肝气左升，肺气右降，调和脾胃、肝肺是治疗本病的关键，本方源于黄元御之下气汤，并结合名老中医麻瑞亭的临床经验，依据疾病的中医病机特点，对黄元御的下气汤进行加味而组成加味下气汤，方中茯苓健脾渗湿，治在脾而助其升，法半夏和胃降逆，治在胃而助其降，二味药调理脾胃气机，使升降有序；生麦芽疏调肝气，开郁散结，诚如张锡纯所说：“生麦芽虽为脾胃之药，而实善舒肝气，散郁结。”薄荷轻清以疏肝，助乙木之左升而解木之郁热；橘皮、杏仁入气分，清理肺气，降逆；生白芍养阴柔肝，使不伤肝阴；甘草调和诸药，且为培补中气的代表药，备冲和之正味，秉淳厚之良资，入金木两家之界，归水火二气之间，培植中州，养育四旁，交媾精神之妙药，调济气血之灵丹。故有 “脾胃者，精神气血之中皇，凡调剂气血，交媾精神，非脾胃不能，非甘草不能”[4]。全方其中茯苓与法半夏共为君药以达脾升胃降，生麦芽疏肝达木，橘皮、薄荷健脾燥湿、升达肝木为臣药以助君药调畅气机；杏仁宣发肺气，使无郁滞为佐药；佐以生白芍养阴柔肝；甘草补益中焦、调和诸药为使药，全方共奏中焦升降有序、肝气左升、肺气右降，则恢复大肠传导功能。现代药理研究表明，陈皮、茯苓、清半夏能促进胃肠蠕动；生麦芽对胃酸和胃蛋白酶有促进作用，提高机体的免疫力；杏仁有扩张支气管平滑肌作用。全方调畅气机，复其左升右降之常，充分体现了促进气机升降归常，达胃善纳而脾善磨，肝不郁而肺不滞，升降平衡，则诸症自愈。