中西医整合思维模式下腧穴解剖学的教学特点※

2018-02-09阎卉芳刘霞钟欢刘迈兰刘常小荣

中国中医药现代远程教育 2018年4期

阎卉芳刘霞钟欢刘迈兰刘密*常小荣*

（1 湖南中医药大学基础医学院，湖南长沙 410208；2 湖南中医药大学针灸推拿学院，湖南长沙 410208）

腧穴解剖学是一门研究腧穴层次解剖结构的学科，是中西医结合领域中现代医学解剖学与传统医学针灸学相融合的综合性课程。针对中医针灸临床发展的需要，50年代末期开始中医界对经络、腧穴的解剖定位和结构开始了探索[1]，其中以上海中医药大学严振国教授为首的研究团队开展了大量的腧穴解剖基础学研究，并编写了系列教材，在国内率先开设了腧穴解剖学课程的教学[2]。以系统解剖学为基础，局部解剖学为依据，腧穴学为线索[3]，以腧穴的体表定位、操作方法、进针层次、毗邻结构为主要研究对象，旨在提高针灸疗效的同时，避免针刺意外[4]。

腧穴解剖学作为现代医学解剖学与传统医学针灸学相整合的综合性课程，是一门典型的中西结合课程。中医是中国优秀传统文化的结晶，西医是现代文明的产物。两种医学站在不同角度和层次把握人体的健康，为维护健康服务，有很强的互补性[5]。中西医整合思维模式是取两法之长，从简单“混合”到有机“结合”，最终到相互借鉴，完全“整合”，是中西医结合不断优化发展的必然趋势[6]。腧穴解剖学作为一门中西合璧的交叉学科，学生已有系统解剖学，局部解剖学以及针灸学的学科知识作为基础，腧穴解剖学是二者的结合与延伸，更是中西医思维方式的互补，取长补短，而不应是简单重复。本文将从定位、疗效分析、慎针机制等方面作为切入点来探讨腧穴解剖学的中西医整合思维方式。

1 腧穴定位与解剖定位结合

众所周知，针灸治病，取穴为先。历代文献对腧穴定位的描述相对比较模糊，这与当时对人体解剖结构认识的局限性有关。目前解剖学知识已被引入中医学，采用现代人体解剖学的标准体位和方位术语，应用人体解剖学知识进行腧穴定位，可以避免应用传统定位方式所带来的困扰。

解剖学的定位多利用体表标志，如骨性标志、肌性标志、皮性标志等。距离测量时多采用“厘米”等通用的度量单位。例如：心尖搏动的位置平对左第五肋间，锁骨中线内1～2 cm；肾门的体表投影平对第一腰椎水平，距后正中线5 cm处。使用体表标志定位的优点在于，表述明确，位置固定，标准统一，既有利于揭示腧穴与神经、血管组织及脏腑器官之间的密切关系，便于教师授课讲学，也有利于学生准确的定位记忆。然而，世界上没有两片相同的树叶，同样也没有完全相同的两个人，解剖学试图将形态各异的个体归纳到一个统一的标准里，首先，忽视了个体差异的存在，如同样5 cm的距离，在一个瘦小体型和一个高壮体型的人身上，其跨度是不一样。其次，解剖学定位为了统一标准避免歧义，强调唯一姿势也就是在标准的解剖学姿势下进行定位，忽视了部分腧穴动态性的特征。第三，强调腧穴的解剖学定位，可能忽略了对腧穴名称中所包含的相关内容的阐述。例如：“合谷”穴，其解剖定位是：在手背第1、2掌骨间，当第2掌骨桡侧的中点处。毫无疑问，借助于解剖学定位，“合谷”穴的位置是相当明确的，但是解剖学定位不能解释其命名来源的深意。唐代的孙思邈在《千金翼方》中指出：“凡诸孔穴，名不徒设，皆有深意。”明确指出，腧穴的名称不是随意就设定的，它们的名称中均包含着深刻的意义，其命名过程均反映出丰富的传统文化内容，是历代医家以其所居部位和作用为基础，结合自然界现象和医学理论等采用取类比像的方法为依据来确定腧穴位置而定的，是经过深思熟虑反复推敲的，绝非信口而为。“合谷”：合，汇聚的意思；谷，是两山之间的空隙。合谷名意指大肠经气血汇聚于此并形成强盛的水湿风气场。本穴所处位置肌肉间隙较大如同位处山谷之中，故而得名[7]。此种形象的深意，是不能以解剖学定位来领会的。

与解剖学定位不同，腧穴的体表定位强调相邻结构相互作用所形成的位置关系，而不是绝对的、静止的纵横坐标体表定点。距离测量采用的是“骨度折量系统”相对值的比值概念，如“同身寸”的方法。例如：足三里的定位在小腿外侧，犊鼻下3寸；张口于耳屏前方凹陷处取听宫穴，握拳于掌横纹头取后溪穴等。其优点在于骨度分寸法不是孤立地测量人体的某些局部，而是测量的局部与整体的比例关系，尺度可以根据测量对象的形体作相应的伸缩，更加准确和科学。但是根据活动标志来取穴的方法，在表述、理解和执行的过程中容易出现歧义和偏差。首先，人体解剖结构的相对关系可能随着体位的变动而更改，即在不同的体位下，腧穴定位的描述可能有较大差异。如“养老”穴，在现代人体解剖学标准体位状态下和在屈肘、掌心向胸的体位状态下，描述就大不相同。其次，不同个体之间的解剖结构存在相当程度的变异问题[8]，如部分个体的掌长肌腱变异缺如，使“大陵”“内关”“间使”“郄门”的定位遇到问题。应用现代解剖学知识可以对解剖结构变异后腧穴的定位以及部分解剖变异造成的取穴问题提出解决办法，如掌长肌腱缺如时，上述四穴可在桡侧腕屈肌腱尺侧取穴。人体解剖结构变异繁杂而琐碎，将现代解剖学知识的引入，将使对腧穴定位与解剖结构关系的研究更为深入，并进而提高腧穴定位的准确性。

综上所述，解剖定位和传统腧穴定位二者各有利弊。解剖定位从内部结构出发，着眼于局部，并倾向于标准化，把个体差异统一到一个标准里面。腧穴定位从活体表面出发，把局部结构放到个体整体里面研究，并强调个体差异[9]。腧穴解剖学应结合两种定位方式的优缺点，优势互补，将体表标志与“骨度”折量系统结合，定位与形象和功能相结合，既运用解剖形态学基础知识，使定位标准趋于明确，又能将标准化和整体化相结合，在寻找人群普遍规律和共同点的同时也兼顾个体差异。

2 局部解剖结构与整体效应相结合

腧穴解剖学研究腧穴的层次结构和毗邻关系，可以从现代医学特别是形态学角度，对针灸推拿治疗的原理作一些理论上的诠释。如临床上治疗周围性面瘫多选用局部穴“攒竹”“鱼腰”“地仓”“颊车”等，但刺激方式不同，效果也不尽相同，上述诸穴若采用透针刺，疗效最为快捷。从人体解剖的角度看，攒竹透鱼腰、地仓透颊车，针体正好横贯眼轮匝肌和口轮匝肌，能最大限度地调整、修复两肌的功能[10]。欣甫根据人体皮肤神经划节原理，针刺位于第一、二胸皮节上的定喘穴，进而作用于位于同一节段内的肺及支气管的交感神经，从而调整肺及支气管的机能，达到止咳定喘的目的[11]。吴新贵针刺“睛明”穴治疗呃逆，使针刺信息由三叉神经传入中枢，从而抑制迷走神经的兴奋性，做到针至呃止[12]。大量相关研究已经证实，针灸对神经、内分泌和免疫系统均具有良性调节作用。针灸刺激穴位局部结构后，可能产生的生物信号作用于神经、内分泌、免疫系统相应器官组织，通过生物活性物质（激素或细胞因子等）作用于靶细胞后诱导细胞信息传导，从而引发相应的生物效应或基因表达，最终使针灸效应得以发挥[13]。除了针灸以外，按摩也是如此，某些按摩手法可以通过在患者身体上的特定穴位或病灶处施加力量，转换成渗透到人体内的能量，来改变人体机能，达到最终治疗疾病的目标[7]。

西医解剖善于拆分，以切割分解的方式解析人体，而中医则着眼于机体整体的疗效与反应，腧穴解剖学在教学过程中可以引导学生将两种思维方式结合，既着眼于机体整体效应，又通过解剖拆分的方式解析穴位周围相关结构，将局部结构的拆分与刺激穴位所获得的整体效应联系起来，寻找两者之间的联系，以求补充和发展针灸学理论，为针灸治疗有效提供理论依据。

3 局部解剖结构与慎针机制相结合

在剖析人体结构不全面或者有偏差的时候，盲目草率地进行医疗行为，轻者达不到预计疗效，重者可能造成难以弥补的医源性损伤[14]。早在《黄帝内经》中已有“刺禁论”章节专门论述禁针和慎针的问题。运用现代解剖知识可以证实：禁针和慎针处多为内有重要脏器、大血管、眼周或不便针刺的部位。

腧穴解剖学运用西医解剖学知识解析腧穴针下解剖层次结构，可以在一定层度上明晰其禁针和慎针缘由。不仅可以为禁针穴位提供理论依据，也可以为慎针穴位提供安全的针刺深度、针刺方向，既能防止针刺意外事故发生，又能避免对慎针穴位弃而不用，或用而不敢达到一定的深度，而达不到该穴应有的治疗效果[15]。例如：“风池”穴是足少阳胆经的经穴之一，它是一个常用穴位，但也是一个易引起针刺意外的危险穴位。风池穴的局部解剖结构研究表明，针刺风池穴引起危险的器官是脊髓上端或延髓。如果刺中脊髓上端，脊髓损伤严重可引起高位截瘫。如果针刺经枕骨大孔后，可刺入延髓。延髓是脑的一部分，延髓下端接脊髓上端，延髓内的网状结构有生命中枢，它管理人的心跳、呼吸等活动，一旦被损伤，可发生心跳、呼吸停止，造成死亡。如果深刺刺伤椎动脉，椎动脉损伤严重时，可引起枕下三角处大出血。临床医生对风池穴常用的针刺方向有朝鼻尖方向、朝对侧目内眦方向或平刺朝风府方向等。通过对局部解剖结构的分析，朝鼻尖方向安全度较高，因为鼻尖位置低于目内眦，刺入枕骨大孔伤及延髓的可能性较低。朝向鼻尖和朝向对侧目内眦均要控制针刺深度，否则有较高的危险性[16]。

同时，随着对腧穴形态解剖认识的发展，一些古人认为禁针的部位，现代针灸医师已敢于针刺，例如：古人有“腹深似井，胸薄如饼”之说，结合解剖学知识，我们可以知道，腹部针刺因肠道表面覆盖脏腹膜，光滑而有移动性，不易被伤及，故可深刺；而胸部有心肺等脏器仅可浅刺方才安全。

4 小结

陈凯先认为，中西医结合要分三个层次，第一层次是两种医疗手段的综合运用；第二层次是理论上的结合，形成新医学和新药学；第三层次是思维方式的融合，也就是哲学层面的融合。可见，思维模式的整合是中西医结合的最高层次，也是最难的层次[5]。例如：从传统中医学来看，在经验、规律、机制三者之间最关键的是“经验”层面，很多治疗方式有效但机制未明，因此中医又可以认为是一种“经验医学”。而现代西方医学是循证医学，更注重“规律”和“机制”，西医的检查可靠、可信，病情分析客观，却缺少中医整体的、多靶点的、多层次的作用和调节。而且，限于目前人类的认识和研究水平，越是多靶点、多层次的作用和调节，其影响因素和不可控因素越多，其“规律”和“机制”就越难以阐明。

腧穴解剖学可以将中西医两种思维方式结合，一方面运用西医循证的观点，从形态学上为穴位治疗有效寻找理论依据，另一方面又要时刻谨记中医的整体观，任何中医治疗方式，都是整体的、多靶点的、多层次的作用和调节，而不能以单一机制或者理论来概括。因此，在教学过程中，应该积极引导学生多方位多层次思考和归纳，当从形态学上不能找到相关的根据的时候，也不要钻牛角尖，而应及时改变思维方式，发散思维，寻找另外的切入点。通过腧穴解剖学这门中西医结合课程探索中西医思维模式上的整合，对推动中西医结合进程、优势互补具有十分重要的理论意义和实践价值。

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