光气中毒病例救治分析

2018-02-06王吉慧周昌虎翟丽梅

中西医结合心血管病电子杂志 2017年16期

王吉慧+周昌虎+翟丽梅

【摘要】目的探讨急性光气中毒临床特点及救治策略。方法本研究中的5例患者其中4例来自一起集体性光气中毒事件，收集患者年龄、性别、动脉血气和血常规、生化等临床资料。结果症状体征：5例患者其中出现咳嗽5（100%）、咳痰1例（20%），胸闷5例（100%），憋喘5例（100%），头痛、头昏4例（80%），恶心、呕吐4例（80%），发绀1例（20%），肺部湿哕音3例（60%），颈部皮下气肿4例（80%），上胸部皮下气肿2例（40%），纵隔气肿2例（40%）。结论急性光气中毒重症患者均有不同程度的呛咳、眼痛、憋喘，重度患者伴有头晕、呕吐。实验室检查提示均有不同程度的炎症反应，及肝肾功能及心肌损伤，影像学资料提示不同程度的肺水肿及并发皮下气肿和/或纵隔气肿。

【关键词】光气；临床特点、皮下和/或纵膈气肿

【中图分类号】R595.1 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.16..02

2014年附近某农药厂发生爆炸，其中4例光气中毒重度患者转入我院治疗，其中均造成严重肺损伤或ARDS，其中颈部皮下气肿4例，上胸部皮下氣肿2例，纵隔气肿2例。

光气又称碳酰氯。属高毒类、刺激性气体，毒性比氯气大10倍。损害呼吸系统的关键就是光气毒作用，其具有迟发性肺水肿现象，病情严重就出现急性呼吸窘迫综合征。在接触过程中，症状比较薄弱，具有一定的潜伏期，在长达两天之后，病情明显加剧，这时就会出现肺水肿病症以及急性呼吸窘迫综合征。在潜伏过程中，患者的临床体征、症状等方面无明显现象，比较容易被忽视，进而导致其后果严重。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2005年至今收治急性光气中毒患5例，其中男性4例为2014年某农药厂爆炸后集体中毒，女性1例。年龄20～45岁，平均年龄32.5岁。所有患者都存在光气吸入史，而且有重度中毒患者5例。

1.2 方法

（1）重点监护

入院后予ICU监护治疗，心肺查体没半小时进行一次，并时刻对患者的脉搏、体温、呼吸、血压等指标进行检测，其中心律、呼吸频率以及血氧浓度为重点检测对象。

（2）依照患者的具体病情状况进行生化全套、心肌功能以及血常规的定期检查，每12小时检查一次。

（3）胸部床边X线：全部患者办理入院后，均进行胸部床边X线检查措施，之后肺水肿期动态床边X线，条件允许完善胸部CT检查。

1.3 方法

（1）全部患者都必须进行卧床休养，呼吸障碍患者可以采用半卧躺方式进行休息，但是要注意保暖措施，病情严重者给予气管切开，并呼吸机应用。

（2）在肺水肿早期要适当采用糖皮质素，使液体的输入量受到控制。对于病情严重的患者，必须对其进行静脉注射，采用80 mg的甲强龙注射液，每8小时注射一次，病情有所改善后，采用CT检查胸部，随后注射甲强龙的剂量降低到40 mg，之后停止使用，后期患者需口服泼尼松片，直至患者的肺部病情明显改善之后，方可停止用药。

（3）抗感染、消炎措施：全部入院患者均予以静脉推注8 h/次乌司他丁20万U，后根据病情变化逐渐减量；给予静脉滴注2次/d头孢曲松3.0 g，+莫西沙星0.4 g静脉滴注1次/d，根据病情变化及痰培养+药敏培养结果调整抗生素应用。

（4）保护呼吸道粘膜，化痰治疗布地奈德2 mL+氨溴索30 mg加入20 mL生理盐水、及硫酸庆大霉素8万U加入20 mL生理盐水雾化吸入，均为Q6h应用。

（5）脏器保护及营养支持：应用前列地尔改善微循环，还原性谷胱甘肽护肝，奥美拉唑防治应激性消化性溃疡，及能量支持

2 结果

2.1 症状和体征

5例急性光气中毒患者其中出现咳嗽5（100%）、咳痰1例（20%），胸闷5例（100%），憋喘5例（100%），头痛、头昏4例（80%），恶心、呕吐4例（80%），发绀1例（20%），肺部湿哕音3例（60%），颈部皮下气肿4例（80%），上胸部皮下气肿2例（40%），纵隔气肿2例（40%）。血压、体温等指标没有显著变化。重度患者还存在不同状况的心率和呼吸频率加快的症状。

2.2 实验室检查

全部入院患者的血常规白细胞（WBC）为（16.03～35.68）×10*9，中心粒细胞百分比（NE%）（91.8～96.3），除此之外患者还伴有不同状况的谷丙转氨酶（ALT）、肌酸酶同工酶（CK-MB）、肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）及血尿素氮（UREA）的增高。说明对光气中毒对肝脏、肾脏和心脏有一定的损害。

2.3 影像学检查：所有患者入院后均进行了胸部影像学检查，包括胸部X线及CT检查。

X线表现多为两肺透光度弥漫性减低，两肺内示弥漫性片状、斑片状高密度影，境界模糊，呈浅淡磨玻璃密度，心影不大，两侧胸腔积液征象。其中颈部皮下气肿4例，上胸部皮下气肿2例，纵隔气肿2例，均发生在4例集体中毒患者。

2.4 预后

住院天数：1例15天，1例27天，1例29天，2例39天。全部患者都得以康复，并办理出院手续。

3 讨论

3.1 光气中毒的临床特点

（1）临床表现

光气中毒的临床表现主要集中在呼吸系统，主要表现为胸闷、气短、咳嗽、咳痰，另有眼痛、流泪、头晕等，体征有咽部充血、呼吸音粗燥、干湿性哕音等，部分重症患者合并颈部及上胸部皮下气肿。

（2）心肌功能、生化及血常规的改变

患者的中粒细胞和白细胞总数明显增多，而患者的淋巴细胞明显减少，存在一定差异性。损害呼吸系统的毒性作用就是光气中毒，其会导致患者出现肺水肿病症以及急性呼吸窘迫综合征。一旦出现肺水肿病症，就会有大量的肺部毛细血管外渗，降低血浆容量，导致血液出现浓缩现象，这时血浆蛋白就会明显减少，而血红蛋白、白细胞以及红细胞的浓度就会升高，并就增加红细胞体积。肺水肿程度与这些变化具有一致性。endprint

（3）影像学表现

早期x线胸片变现（见图1）：两肺透光度弥漫性减低，两肺内弥漫性片状、斑片状高密度影，境界模糊，呈浅淡磨玻璃密度，心影不大，纵膈不宽，两侧胸腔积液征象。经过胸部X线显示，存在弥漫性肺泡性肺水肿、间质性肺水肿支气管周围炎等症状。胸部X线的异常状况时间要比肺部症状出现的实践早，伴随病症的不断蔓延，肺部症状才会发生明显变化。毒严重程度。有些重症患者会合并皮下气肿及纵隔气肿。本组病例中，1例患者后期胸部CT示出现胸壁、纵膈积气考虑与患者应用无创呼吸机，后期气管切开有关（见图2）。

3.2 急性光气中毒的临床救治

光气中毒尚无特效治疗，临床上多以对症治疗为主，现将近年来相关报道治疗方案总结如下：

（1）现场救治

立即将中毒的患者带离现场，到达新鲜空气场所，将其污染衣物脱掉，如果皮肤中有液态光气黏贴，则需用清水冲洗干净。对于心跳骤然停止的患者，必须立即采用心肺复苏ABC急救术，对患者的胸外心脏进行按压。给予患者通常的呼吸通道，予以给氧措施，并对其进行雾化吸入措施，应用具体的方式进行对症处理措施给予患者一个安静、舒适的环境，让患者进行卧床休息，并给予保暖措施。只要是光气吸入患者，就要密切关注患者的病情变化。

（2）糖皮质激素尽可能早期、足量、短程应用

糖皮质素能有效对毛细血管的内皮组织进行保护，避免血小板凝集、和白细胞等贴附在血管壁上，导致血栓的形成；对溶酶体膜进行稳定，使其补体活性得到明显降低，并使细胞膜生的磷脂代谢受到抑制，进而预防肺水肿；如果在发病之后再进行应用，那是则无效。

（3）应用山莨菪碱

据有关文献表明，山莨菪碱具有使微循环得到改善的功效，而且与糖皮质素进行联合使用，能有效预防患者出现肺水肿。除此之外，山莨菪碱还具有稳定细胞膜的作用，能使缺氧、缺血的损伤细胞得到减少，有效对细胞进行保护。

（4）肺部感染预防和控制与乌司他丁的应用

乌司他丁是一种广谱的蛋白酶抑制剂，有关临床研究已经肯定了它对急性中毒的疗效。可是，其具体作用广泛应用于各个靶点，其中在中毒时的具体靶点还要进行深层次的探究。

（5）机械通气

当重度光气中毒的患者出现肺部水肿或者急性呼吸窘迫综合征时，则需要进程机械通气治疗。对光气中毒致ARDS早期患者，选择无创正压通气（NPPV）与有创正压通气（IPPV）治疗，都是有效可行的；NPPV具有无创性，减少并发症的发生，疗效优于IPPV。

（6）控制液体输入

增加毛细血管的通透性、从而导致肺部水肿是光气中毒的病理变化。在对患者进行血容量的补充时，必须严格对其输液量和速度进行控制。主要采用平衡的补液，缓慢进行，防止患者出现肺水肿。

（7）应用表面活性物质

中毒后，患者会出现肺部表面活性物质减少的现象，这时肺水肿还会使活性物质出现异常现象，可能是因为给药方法的错误，使其活性物质制剂不要含有蛋白质，只存在脂质成分，所以不能成为替代品。