输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石的手术技巧与疗效分析

王海山

沈阳维康医院 （辽宁 沈阳 110021）

最近几年，随着我国医学技术的不断发展，输尿管镜技术以及钬激光碎石设备也有所更新，其已被临床所广泛应用。与其他碎石技术相比，输尿管钬激光碎石术有着操作简单，损伤小，效果明显等优势，进而被受广大患者亲睐。使用何种方式，正确处理输尿管上段结石上移，减少结石残留以及预防术后感染，确保手术视野清晰，已经成为了当前泌尿外科研究热点[1]。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2017年1月本院接收的132例输尿管结石者为研究对象。经诊断，患者符合卫生部最新颁布的关于该疾病临床诊断标准，且经医学影像证实[2]。

1.2 方法

患者均完善术前准备，禁食禁水。监测心电图、血压、脉搏等生命体征情况。创建静脉通路，准备手术。麻醉方式为腰硬联合麻醉，满意后，使用ACH-H2C40W激光设备以及Wolf输尿管硬镜开展治疗。将灌注液压力调整为100mmHg，自尿道插入输尿管镜直至膀胱。寻找患侧输尿管开口之后，置入导丝，视野观察到结石之后，退出导丝[3]。将钬激光光纤置入其中，将碎石频率设定在10～20Hz，功率设定在15～30w。经光纤，将结石粉碎为规格在3mm以下的碎屑，直径大的结石可使用取石钳取出，对于合并息肉的病患，可经钬激光切割之后完成碎石。术中常规置入双J管，完成手术。术后2～6d使用抗生药物，于手术后1个月在膀胱镜引导下移除双J管，1个月后复查KUB资料，确定手术效果，检查结石排出情况。

2.治疗结果

在132例患者中，首次碎石成功例数为128例，碎石成功率为96.97%。其余患者中，1例实施经皮肾镜碎石术，3例行留置双J管后体外冲击波碎石术。经B超检查证实，患者的结石排出率为99.24%（131/132）。

3.讨论

相较于传统手术而言，输尿管镜钬激光碎石术有着手术时间短，术中出血少以及术后恢复快等优势，进而被广泛应用于临床中，成为了治疗泌尿系统结石的新手段。

当钬激光的波长达到2100mn时，能量作用在人体组织表面，可起到切割以及消融的作用，尤其适合于开展泌尿外科内镜手术[4]。除此之外，这种治疗方式还具备了电凝以及汽化等功能，进行手术过程中，可以对炎性息肉和结粘连等病理性因素加以处理。结石内外含有水分，使用钬激光照射瞬间会产生高热，结石汽化裂解，利用这种方式，在处理中下段输尿管结石中，有着良好效果。

术后置入双J管并留置导尿管，叮嘱病患术后多饮水，以免造成术后尿液反流现象发生，相较于传统输尿管切开术而言，输尿管镜下钬激光碎石术的手术时间显著较短，平均为40min左右，开放性手术平均时长为1h。术中出血量显著较少，这在一定程度上减少了住院时长，方便患者胃肠功能恢复，促进疾病转归。术后病患疼痛轻微，且对组织损伤小，术后排石率显著较高。本实验结果证实：在132例患者中，首次碎石成功例数为128例，碎石成功率为96.97%。患者的结石排出率为99.24%（131/132），从侧面验证了该说法的真实性。

就手术操作技巧而言，输尿管的进入技巧为：（1）技术因素：使用膀胱镜，认真分辨输尿管开口，首先经输尿管镜操作通道在病患患侧输尿管口置入导丝，后将其尽量扩张，在此同时使用镜尖上挑输尿口上唇旋转入镜。经过输尿管壁段之后，旋转镜体，恢复正常位置。在此过程中，始终保持导丝前端在视野内，动作轻柔，避免输尿管壁受损，接近结石后，撤离导丝，避免损伤输尿管壁；（2）解剖性因素：扭曲输尿管能够提升进镜进度，但这也是以前进镜失败的常见因素。一般为输尿管上结石过大或者停留时间过长引起重度积水者中。上输尿管结石过大上段会随着呼吸摆动而摆动，令输尿管无法顺利通过引起手术失败。对于此，可以使用韧性较强的导丝引进镜，同时选择头低臀高位，接受治疗，保证顺利进镜。另外，输尿管狭窄也会引起进镜失败，为了避免这种情况发生，对于狭窄不严重者，可以轻柔旋转镜体进入狭窄段中，倘若无法顺利通过狭窄段，切记不要强行进镜，而要使用钬激光从下到上切割狭窄段，深度直至输尿管四周脂肪层。

上段输尿管结石处理技巧：（1）碎石前使用有效方式提升肾盂内压；（2）头高脚低位接受手术，避免重力作用，降低结石移位；（3）进镜成功后，减少灌注。可以使用大注射器，控制进水速度，保证视野清晰；（4）自结石下端单侧边缘起逐步碎石，利用“蚕食”的方式，打通一侧之后首先将导丝在该缝隙送过同时顶住结石上极直至下方碎石；（5）如果结石移位，可不必上行寻找结石，经暂停进水以及负压回吸入法，等到随尿液冲下后再实施碎石术。

合并息肉结石处理方式：（1）使用钬激光灼烧大部分息肉；（2）暴露结石之后完成碎石工作，仔细清除，以防复发[5]；（3）对于残余息肉，可以不必完全剔除。如过分使用钬激光灼烧，可能引起输尿管穿孔；（4）术中保证手术野清晰，切不可盲目操作。

降低并发症发生手术技巧：对患者开展输尿管镜钬激光碎石后，有可能发生并发症。本实验经妥善处理，未出现并发症，具体操作为：（1）对于存在输尿管梗阻病患，手术前至少72h应用抗生素治疗。术中严禁高压灌注；（2）术中应当确保手术野清晰。在直视环境下开展钬激光碎石处理；（3）确保导丝在视野中心，不得盲目，暴力操作；（4）防止反复进退输尿管镜，引起输尿管壁损伤，倘若进退输尿管镜困难，严禁暴力进退。

综上所述，对于输尿管结石患者，使用输尿管镜下钬激光碎石术具有安全性强，出血少，排石率高以及恢复快的特征，且使用此方式能够同时处理输尿管狭窄以及息肉，可视为治疗输尿管结石的首选方式，值得进一步在临床中推广使用。

[1]王国平,王建锋,沈利红,等.微创经皮肾镜取石术与钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的临床疗效对比分析[J].中华全科医学,2015,13(11):1892-1894.

[2]蒋廷森,郑少斌.微创经皮肾穿刺取石术与输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的疗效比较[J].现代泌尿外科杂志,2015,20(4):237-240.

[3]张劲航,谭付清.体外冲击波碎石术与输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的临床疗效比较[J].浙江医学,2015,37(15):1309-1311.

[4]魏红兵,白涛,李先林,等.输尿管镜钬激光碎石术与后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石的对比分析[J].临床外科杂志,2015,23(7):545-547.

[5]Safwat A,Bissada N,Kumar U,et al.UP-02.96:Eあects of stone location on outcome of ureteric stones managed by holmium laser lithotripsy[J].Urology,2009,68(2):281.