医学超声影像学技术在肾移植围术期的应用进展

王刚 喻文立 石屹崴 丁梅

天津市第一中心医院 麻醉科 （天津 300192）

慢性肾功能衰竭（CRF）已经成为我国多发疾病，是指因肾脏受到各种慢性进行性损害而诱发的肾脏形态改变、功能衰退甚至失功，临床表现为患者逐渐加重的全身代谢产物无法排出体外，从而导致的水潴留、电解质紊乱以及酸碱失衡，最终出现全身多个系统及脏器功能受累等一系列症状。慢性肾功能衰竭所致心血管疾病发病率比普通人要高10～200倍。通过超声影像学技术对CRF患者进行围术期检查，尤其是肾移植围术期各时段患者心脏功能、移植物功能恢复及早期排异的发现，对于帮助患者平稳渡过肾移植手术期、提高手术成功率具有重要意义。

1.术中及术后监测

1.1 术中监测

由于手术操作需要和无菌要求，肾移植术中应用超声心动图技术对患者进行监测通常首选经食道超声（TEE）技术。在现有的医学影像学监测技术中，只有TEE可以在术中对患者进行常规监测。通过TEE，麻醉医师在可以肾移植术中随时获得准确的监测和诊断信息。术中TEE监测技术在西方发达国家已经得到广泛普及，尤其是心脏外科手术和肝脏移植手术几乎是必不可少，并且迅速被推广到各种外科手术[1]。在国内，也有大批麻醉医师开始学习并逐渐掌握TEE技术。

肾移植术中通常要求患者维持较高的中心静脉压力，以保证移植物得到充分灌注，促进早期肾功能的恢复。但是术中快速大量输液，存在诱发急性心衰、肺水肿的风险[2]。通过TEE测量纠正左室射血分数（LVETc）能够及时、准确地反映患者容量状态。已有学者证实：通过TEE监测技术测得的LVETc、CO、SV等指标都能准确反映患者血容量状态，但其中LVETc的准确性最高，其准确性高于CVP[3]。在现有容量负荷指标中，只有LVETc直接反映左心系统前负荷情况，从而能够及时、准确的提示容量治疗的时机和迅速反映容量治疗的效果[4]，近年来受到许多学者的重视。国内相关研究也表明通过监测LVETc，能够为危重烧伤患者休克期和围术期液体管理提供可靠而灵敏的客观依据[1]。因此，通过观测LVETc结果指导液体输注，为肾移植术中科学、合理的进行容量治疗提供了新思路。

1.2 术后监测

终末期肾病最有效的治疗方法首选肾移植术，肾移植术在临床上已经得到了广泛的应用，我国每年约开展6000余例肾移植术。但是，术后各种并发症以及急、慢性排斥反应的发生可导致移植肾功能障碍甚至失功。肾移植术后移植肾超声影像学检查是肾移植术后常规检查方法，对于早期发现各种手术并发症、诊断排斥反应以及指导治疗有着重要的作用[5]。

由于肾移植术后的各种内科并发症的临床表现均比较相似，其诊断、鉴别手段主要是通过病例活检。相关文献报道[6]，通过超声引导行移植肾穿刺活检对于诊断术后各种内科并发症并选择正确治疗方法有重要意义。肾移植术后约有1～23%的患者出现移植肾动脉狭窄，可导致患者术后高血压、移植肾功能不全甚至早期死亡。彩色多普勒超声结合超声造影技术能够直观完整地显示移植肾动脉及移植肾内的血流分布情况[7]。肾移植肾静脉血栓形成，这是一种罕见的并发症，常导致移植物功能丧失，使用超声多普勒早期诊断可提高移植物成活率[8]。不同移植中心报道[9]，肾移植术后移植肾血栓发生率为0.3～6.1%，其中80%的移植肾血栓发生在术后1个月，93%发生在术后1年。超声影像学检查费用低且安全无创，是目前移植肾血栓筛查方法中的首选。俞能旺等[10]研究发现，目前所采用的移植肾血栓超声诊断标准诊断移植肾动脉血栓的特异度高，而诊断移植肾静脉血栓的特异度低。

2.展望

近年来，2DE、2D-STI及TEE已经普及应用到心血管疾病的检查、诊断及疗效观察中。能够较为准确的提供CRF患者的心脏形态、结构、功能情况及受损害程度。2D-STI及TEE可以更加准确、真实的提供CRF患者术前、术中及术后心脏的生理及生物力学的改变；对CRF患者心肌形变及整体、局部功能评价更加客观、准确进入一个崭新的认识水平。帮助CRF患者肾移植围术期降低心血管相关风险的发生，从而提高肾移植手术成功率，改善CRF患者生活质量。

[1]吴祖煌,宋斌,杨苓山,等.经食道多普勒超声监测系统评估危重烧伤早期的血流动力学变化[J].中国急救医学,2010,30(10):880-882.

[2]Kupchik N,Bridges E.Critical analysis,critical care:central venous pressure monitoring:what’s the evidence? [J].Am J Nurs,2012,112(1):58-61.

[3]Reydellet L,Blasco V,Mercier MF,et al.Impact of a goal-directed therapy protocol on postoperative fl uid balance in patients undergoing liver transplantation:A retrospective study[J].Ann Fr Anesth Reanim,2014,33(4):47-54.

[4]Lee JH,Kim JT,Yoon SZ,et al.Evaluation of corrected fl ow time in oesophageal Doppler as a predictor of fl uid responsiveness[J].Br J Anaesth,2007,99(3):343-348.

[5]张华,梁伟翔,余江秀,等.超声造影定量分析对移植肾排斥反应的诊断价值[J].中国医学影像学杂志,2014,22(9):678-680,685.

[6]王曦曦,张翠红,李智贤,等.超声引导移植肾穿刺活检的临床应用[J].中国超声医学杂志,2008,24(6):539-542.

[7]马穗红,龚渭冰,吴凤林,等.超声造影对移植肾动脉狭窄的临床研究[J].临床超声医学杂志,2014,16(6):384-387.

[8]Hogan JL,Rosenthal SJ,Yarlagadda SG,et al.Late-onset renal vein thrombosis:A case report and review of the literature[J].Int J Surg Case Rep,2015,6C:73-76.

[9]Ponticelli C,Moia M,Montagnino G.Renal allograft thrombosis[J].Nephrol Dial Transplant,2009,24(5):1388-1393.

[10]俞能旺,张爱民,孟建中,等.移植肾血栓超声诊断分析[J].中华医学超声杂志(电子版),2012,9(5):412-415.