结肠镜不同进镜次数对结直肠息肉检出率的影响及相关影响因素分析

朱友，谭学明，杨光旭，李卫东

（东南大学附属中大医院江北院区消化内科，江苏南京 210044）

结直肠息肉是结直肠癌的癌前病变，报道[1]显示，超过30%的结直肠癌患者癌变前存在结直肠息肉。因此，早期进行结直肠息肉筛查对指导临床和防止恶变具有重要意义。随着内镜技术的进步，内镜在结直肠息肉早期诊断中得到了广泛应用[2-3]，已成为诊断结直肠息肉的重要方法。但结肠镜存在不同程度的漏诊率，会使患者失去早期治疗的机会[4]。近年来，有疑似患者接受二次、甚至三次进镜检查，但仍存在漏诊[5]。探讨结肠镜不同进镜次数对结直肠息肉检出率的影响，并分析漏诊的相关因素，对提高检出率、指导临床具有重要价值。本研究选择328例接受结肠镜检查的患者作为研究对象，探讨结肠镜不同进镜次数的相关影响因素。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年12月-2020年12月本院328 例接受结肠镜检查的患者作为研究对象。纳入标准：①患者年龄≥18岁；②临床资料完整。排除标准：①任意肠段的Boston 评分≥2 分或各段总分＜6 分；②既往有结直肠手术病史者；③对检查不能耐受，未完成检查者，或依从性差，不能配合检查者；④妊娠哺乳期患者；⑤有严重心肺基础疾病者。328 例患者中，男266 例，女62 例，年龄（47.87±13.06）岁，体重指数（body mass index，BMI）（21.09±2.89）kg/m2。本研究经医院伦理委员会审批同意（审批号：202003号）。

1.2 内镜检查

1.2.1 检查前准备检查前常规行心电图、凝血功能检查，检查前1 d 流质饮食，检查当日禁食水，参照指南[6]，采用复方聚乙二醇电解质散或磷酸钠盐口服溶液进行肠道准备，要求Boston 评分≥6 分，排出清水样便为止。

1.2.2 结肠镜检查使用奥林巴斯CF-H290L 型高清电子结肠镜进行检查，要求内镜检查医师具有5年以上结肠镜检查经验，累积检查病例数≥1 000 例。检查时，患者左侧卧位，双腿屈曲贴腹，操作者循腔进镜至回肠末端，然后开始退镜，退镜时注意观察结直肠黏膜，在发现结直肠息肉病变后，分别进行远、中、近摄片并储存，取病灶组织用于病理检测。患者首次进镜在体检或疑似结直肠病变时进行，二次进镜均在首次进镜检查后1年进行，三次进镜在第二次进镜发现仍有遗漏后进行。

1.3 临床资料收集

收集患者基本资料和息肉临床特征指标。患者基本资料包括：性别、年龄和BMI；息肉临床特征指标包括：息肉部位、形态、数目、直径及病理类型。记录检出率，以内镜检查未发现直径＞0.3 cm的息肉为漏诊[7]。首次进镜检出率=息肉检出数目/肠镜检出总例数×100%，二次进镜检出率=二次进镜新检出息肉数/漏诊息肉总例数×100%，三次进镜漏诊率=三次检查新发现息肉/（漏诊息肉总数-二次进镜新检出息肉数）×100%。

1.4 统计学方法

选用SPSS 20.0 软件包对数据进行统计学分析，计数资料以例（%）表示，组间行χ2检验，影响因素采用多因素Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检查结果

328 例患者结肠镜三次进镜检查，共检出368 枚结直肠息肉。其中，284例患者首次进镜检出息肉共296枚，漏诊72枚，检出率为80.43%，均接受内镜切除治疗；二次进镜新检出66枚，漏诊6枚，检出率为91.67%；三次进镜新检出4 枚息肉，漏诊2 枚，检出率为66.67%。结肠镜不同进镜次数结直肠息肉检出率比较，差异有统计学意义（χ2=6.14，P=0.046）。其中，二次进镜息肉检出率明显高于首次进镜，差异有统计学意义（χ2=5.21，P=0.022）；二次进镜息肉检出率与三次进镜比较，差异无统计学意义（χ2=3.76，P=0.052）。结直肠息肉结肠镜检查结果见图1～3。

图1 不同数目结直肠息肉内镜下所见Fig.1 Endoscopic findings of colorectal polyps with different numbers

图2 不同形态和部位结直肠息肉内镜下所见Fig.2 Endoscopic findings of colorectal polyps with different shapes and locations

图3 不同大小结直肠息肉内镜下所见Fig.3 Endoscopic findings of colorectal polyps with different sizes

2.2 结肠镜首次进镜患者基本资料和息肉临床特征指标比较

以患者是否漏诊为标准分组，结肠镜首次进镜时，328 例患者中，44 例漏诊，为漏诊组，另284 例为检出组。两组患者性别和息肉数量比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），年龄和BMI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。以息肉是否漏诊为标准分组，结肠镜首次进镜时，368枚息肉中，检出296枚，为检出组，漏诊72枚，为漏诊组。两组结直肠息肉直径、形态及部位比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），息肉病理分型比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 两组患者基本资料比较（首次进镜） 例（%）Table 1 Comparison of basic data between the two groups(first entry) n（%）

表2 两组息肉临床特征指标比较（首次进镜） 例（%）Table 2 Comparison of clinical characteristic indexes of polyps between the two groups (first entry) n（%）

2.3 结肠镜首次进镜漏诊相关因素分析

以是否漏诊为标准，建立多因素Logistic 回归分析模型，分析患者基本资料和息肉临床特征对结肠镜首次进镜时息肉漏诊的影响，结果显示：息肉数量、直径、形态及部位是结肠镜首次进镜漏诊的独立影响因素（P＜0.05）。见表3。

表3 多因素Logistic回归分析结肠镜首次进镜漏诊因素Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of missed diagnosis factors of colonoscopy in the first entry

2.4 结肠镜二次进镜患者基本资料和息肉临床特征指标比较

结肠镜二次进镜时，328 例患者中，27 例漏诊，为漏诊组，另301例为检出组。两组患者BMI和结直肠息肉数量比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组患者性别和年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。结肠镜二次进镜检查，新检出66枚息肉，为检出组，6枚漏诊，为漏诊组。两组结直肠息肉形态和部位比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），息肉直径和病理分型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表4 两组患者基本资料比较（二次进镜） 例（%）Table 4 Comparison of basic data between the two groups(secondary entry) n（%）

表5 两组息肉临床特征指标比较（二次进镜） 例（%）Table 5 Comparison of clinical characteristic indexes of polyps between the two groups (secondary entry) n（%）

2.5 结肠镜二次进镜漏诊相关因素分析

以是否漏诊为标准，建立多因素Logistic 回归模型，分析患者基本资料和息肉临床特征对结肠镜二次进镜时息肉漏诊的影响，结果显示，息肉形态和息肉部位是结肠镜二次进镜漏诊的独立影响因素（P＜0.05）。见表6。

表6 多因素Logistic回归分析结肠镜二次进镜漏诊漏诊因素Table 6 Multivariate Logistic regression analysis of missed diagnosis factors of colonoscopy in the second entry

3 讨论

结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，其发病率逐年上升，且有年轻化趋势[8]。结直肠息肉是结直肠癌公认的癌前病变，其中腺瘤癌变的风险非常高[9]。结肠镜被认为是诊断结直肠癌和结直肠息肉的金标准，但仍有部分息肉患者会出现漏诊[10]。本研究纳入近年来接受结肠镜检查的患者，分析其临床资料，结果显示，结肠镜不同进镜次数的检出率差异明显，其中二次进镜息肉检出率明显高于首次进镜，而二次进镜息肉检出率与三次进镜差异无统计学意义，且三次进镜息肉检出率有下降趋势。这一结果提示：对于有疑似结直肠病变的患者，行二次进镜检查十分必要，有助于降低漏诊率，并指导临床进行早期干预。

本研究分别按息肉和患者因素进行分组，并通过多因素Logistic 回归分析首次进镜和二次进镜漏诊的相关因素，结果显示：息肉数量、直径、形态及部位与结肠镜首次进镜时结直肠息肉漏诊密切相关。多发息肉会分散检查者的注意力，更易发生漏诊。王妍等[11]研究认为，多发息肉增加了早期筛查息肉的难度，与本文结果一致。另外，肿瘤直径也与漏诊相关，小息肉体积越小，结肠镜下发现难度会增加。但有学者[12-13]提出，小息肉生长速度慢，其恶变概率明显低于腺瘤，小息肉漏诊并不能造成实际临床意义。此外，息肉形态及部位也是引起息肉漏诊的重要原因。无蒂息肉基底宽，紧贴肠壁，多呈扁平状，在结肠镜检查时难以识别发现。升结肠处皱襞深大，乙状结肠呈“S”或“乙”型，息肉易隐藏于皱襞口侧[14-15]，结肠镜下难以发现皱襞下或弯曲处的息肉。

本研究中，多因素Logistic 回归分析发现，息肉形态和部位是结肠镜二次进镜漏诊的独立影响因素，而息肉数量和直径对二次进镜漏诊的影响较小，可能是操作者通过首次进镜积累了经验所致[16-17]。内镜检查过程中，可通过体位变换来仔细观察肠壁，以克服不同部位对检出率的限制。此外，电子结肠镜检查为侵入性操作，会降低患者对检查的配合度，这可能造成检查失败或漏诊。为降低该因素对结果的影响，本研究排除了依从性差和未完成检查者。在检查前需做好健康宣教和心理干预，此举能提高患者配合度，对顺利完成检查具有重要作用。近年来，陆续有放大内镜、窄带成像内镜等新技术用于临床，上述技术可增加放大倍数[18-20]，能清晰查看肠壁黏膜细微结构，这对于提高微小息肉和无蒂息肉的检出率具有重要意义。

综上所述，结肠镜首次进镜时，结直肠息肉检出率较低，二次进镜对提高结直肠息肉检出率作用明显，但其漏诊仍受息肉形态和部位影响。