多学科协作团队在癌痛全程管理系统的构建与应用

汤娟+温莹浩+方淳+苏晓清+彭济勇

【摘要】 居家癌痛患者的疼痛控制水平远低于住院患者，其管理是癌痛全程管理中的薄弱环节。通过组建多学科协作团队，构建基于BYOD移动信息化技术的癌痛全程管理系统平台，能够实现医院信息系统资源的有效整合和工作流程的优化。通过推行个案管理对癌痛患者实施高效、同质化的全程管理，改善患者生活质量，实现癌痛患者的“无痛人生”。

【关键词】 多学科协作； 癌痛； 全程管理

【Abstract】 The pain control level of home cancer pain patients is far lower than that of hospitalized patients， and their management is a weak link in the whole process of cancer pain management.Through the formation of a multi-disciplinary team，build the whole pain management system platform of mobile information technology based on BYOD，effective integration of information system resources and optimization to the workflow in hospital can be realized.Through the practice of case management，the implementation of high efficiency and homogenization of the whole management of cancer pain patients can improve the quality of life of patients and achieve “painless life” of cancer patients.

【Key words】 Multi-disciplinary team； Cancer pain； Whole-course management

First-authors address：Pingxiang Peoples Hospital，Pingxiang 337000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.31.039

隨着癌症患者存活期的延长以及治疗技术的多样化，疼痛已成为癌症患者面临的最重要问题之一[1]。根据统计，全球每年至少有五百万癌症患者正在遭受着癌性疼痛的折磨，70%～90%患者在癌症进展期都会出现癌性疼痛，而25%患者带着剧烈疼痛折磨离世[2]。慢性癌痛严重影响患者的生存质量[3]，目前癌痛管理不佳被世界卫生组织认为是当前全球性的重要健康问题[4]。2011年中国卫计委在全国启动的“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，极大地改善了住院患者的癌痛管理状况。文献[5]报道，通过实施无痛病房项目，疼痛完全缓解率可由33.7%提高至54.5%，明显提高了癌痛控制水平。然而，居家患者的癌痛控制水平远低于住院患者，成为癌痛管理不佳的主要原因。因此，居家患者的癌痛管理现状亟待改善。

美国于20世纪80年代末期提出了全程管理的模式[6]，强调对患者自患病至康复全过程的关注和管理，在许多病种尤其是慢性病的管理方面取得了良好效果。到21世纪，在大多数全程管理系统中，医务人员充当了全程管理负责人，充当合作者、结合者、协调者的角色，确保以最少的资源满足患者的医疗需求，导致个案管理应运而生。个案管理是一个包括评估、计划、服务、协调与监控为一体的健康照护系统，旨在给特定的人群提供并协调其医疗护理服务[7-8]。近些年，个案管理在我国大陆地区的慢性病管理上有了一定的探索和实践，其在慢性病管理上具有一定的优势，尤其在我们国家现有的医疗体制和医疗资源联动不足的情况下，个案管理是现阶段我国慢性病管理的一个良好选择[9]。然而，在癌痛的全程管理中，尚未有个案管理应用的报道。目前，慢性癌痛管理主张多学科合作，包括手术、内科、药物和心理治疗[10]。国内外多位学者采用多学科合作癌痛管理，取得了一定疗效，但同样无法获得满意效果，癌痛依旧对患者生活造成一定的影响[11-12]。因此，有必要在多学科合作癌痛管理的基础上探讨更佳的癌痛管理模式，以期将癌痛对患者的生活影响降至最低[13]。近10年来，欧美和澳大利亚等国家在癌症的医疗体系中，已经广泛实施了多学科专家组诊疗（multidiseiplinary team，MDT）模式[14-18]。

本院针对癌痛全程管理中的薄弱环节，改变传统的被动医疗模式为主动医疗模式，通过组建多学科协作团队，借助于互联网思维，以BYOD移动信息化技术为基础，于2015年6月开始研究开发一个癌痛全程管理系统平台，对癌痛患者进行全程监护和动态管理。现将参与本系统开发、应用的多学科协作团队的工作模式和职责介绍如下。

多学科协作团队的建制及工作职责：癌痛全程管理系统平台的研发和管理人员共计32名，涉及十多个学科，包括肿瘤内科、肿瘤外科、疼痛科、麻醉科、药剂科、信息科、心理科、康复科、针灸科、营养科、神经内科、神经外科等多个学科的教授、专家和学科骨干成员，其中教授3名、主任医师1名、副主任医师2名、副主任护师4名、主治医师3名、博士3名、硕士1名。团队人员均有本科或以上学历，具备精湛的专业技能和丰富的临床工作经验。肿瘤科主任作为团队的第一负责人负责全面工作，肿瘤科助理作为秘书，负责协调和调度工作。根据工作需求，通过人员整合，组建了多个多学科协作小组，通过制定相关的制度和流程，明确各自的职责和权限，开展癌痛管理工作。endprint

1 癌痛规范化治疗小组

由肿瘤科主任担任组长，以肿瘤科及相关专科的医师为主体，在相关专家的指导下，开展癌痛综合治疗策略的制定和调整，癌痛实时监测，实时诊疗咨询，不良反应处理等治疗工作，具体如下。

1.1 癌痛治疗策略的制定和调整 以《癌症疼痛诊疗规范（2011版）》为基础，参考NCCN指南和其他诊疗规范，由经管医师制定患者的癌痛治疗策略，并依据患者病情进行动态调整，使得居家患者能够获得和住院患者同质化的癌痛诊疗服务。如经过反复调整仍不能获得良好镇痛效果，通过系统平台组织多学科会诊，通过多学科协作，综合应用多种治疗手段，制定并实施个体化治疗策略。

1.2 癌痛实时自动监测 通过问卷调查工作广泛收集专家意见，系统平台构建了癌痛患者病情评估和风险评估的指标体系，并在此基础上建立报警系统。一旦出现达到预警标准的指标，将启动报警系统并提交治疗小组成员，由治疗小组成员第一时间实施主动干预。借助于这样的报警系统，治疗小组成员无需大量浏览患者的自评信息，就能够及时、高效地对治疗方案进行调整，有助于提高医患双方的满意度。

1.3 癌痛实时诊疗咨询 通过与医院运行应用系统的对接，系统平台建立了基于时间轴的患者客观信息数据库。基于患者信息数据库的信息和患者在线提交的资料，医师能够随时随地通过手机、电脑等个人终端浏览患者完整的病情资料，从而提供高效、便捷、高质量的实时诊疗咨询服务。

1.4 不良反应的处理 长期服用镇痛药物尤其是阿片类药物的患者，常出现如便秘、恶心、呕吐等不良反应。如果不良反应不能得到有效处理，将极大地影响患者的依从性，导致镇痛治疗方案不能得以顺利实施。通过系统平台的操作界面，患者可以准确地提供不良反应的信息，医师通过综合评估，及时提供处理措施。通过有效控制不良反应，保障患者对镇痛治疗的依从性，改善患者的生活质量。

2 癌痛护理小组

近些年，随着肿瘤等专科护士专业的不断细化和人数的不断增加，如何真正的发挥专科护士在护理领域的咨询、指导作用，保障肿瘤患者护理服务的延续性，是越来越多护理管理者思考的问题[19]。疼痛专科护士（Pain Management Specialized Nurse）在疼痛管理中起着主导、协调、实施和培训等重要作用。疼痛专科护士与其他医务人员合作，为其提供全面的护理，应对疼痛知识与技能作出临床决策，提出护理诊断，制订护理计划，并评价对所有年龄患者（包括特殊人群）护理的有效性。疼痛专科护士在疼痛管理中承担着临床实践者、教育者、顾问咨询者、研究者、管理者等多重角色职能[20]。深化优质护理工作内涵和完善机制任重而道远，个案管理模式是今后工作的方向[21]。癌痛专科护士针对癌痛护理的难点问题展开讨论，“根据MDT制定的最优化治疗，通过个案管理提出精细化照护”为目标，制订分阶段、专业化护理方案。第1阶段（加强癌痛培训），实施并加速癌痛护理。第2阶段（监控癌痛评估），通过选项式自评条目，实现患者通过BYOD终端进行两周一次的全面评估、每日固定时间（与患者服药时间同步）的两次癌痛评分及爆发痛的实时记录，并能够在爆发痛记录1 h后自动提示患者再次评估。2周/次和每日固定时间的两次癌痛评分均可进行提醒设置，避免漏评、漏填现象的发生。由此获得准确有效的患者主观感受评估的连续动态信息。一旦出现达到预警标准的指标，将启动报警系统并提交医护人员终端实施主动干预。干预措施参照国家卫计委发布的《癌症疼痛诊疗规范（2011版）》（附件4）及NCCN成人癌痛指南（2015.V1）进行。监控患者癌痛评估准确性，并加强安全管理。第3阶段（个案管理），通过信息化系统，个案护士引入多学科协作团队中，个案护士应用各种心理、生理评估工具对患者进行评估，向多学科小组成员汇报，协助完成治疗护理计划，全程管理患者的癌痛。癌痛护理小组由肿瘤科护士长任组长，以肿瘤科及相关专科的护士为主体，在相关专家的指导下，开展癌痛培训、癌痛评估、营养指导、心理疏导等疼痛护理工作，具体如下。

2.1 癌痛培训 居家患者良好的癌痛控制，依赖于良好的自我管理效能，而自我管理效能和患者及家属对癌痛知识的了解和认知程度有很大的关系。目前，我国癌痛患者及家属对癌痛相关知识的掌握程度普遍不高，并存在许多错误的认识，癌痛自我管理效能低下，因此，需要改进和加强癌痛健康宣教工作。然而，我国幅员辽阔，癌痛患者数量众多，患者及家属的文化层次和生活背景差异巨大，使得癌痛的健康宣教工作存在相当大的难度。因此，通过广泛征求专家意见，小组设计了三套难易程度不等的癌痛培训教程，不同文化层次和生活背景的癌痛患者及家属均能够便捷地通过APP终端获得适合自己的癌痛知识教程，使得患者和家属主动参与、乐在其中，有效提高癌痛自我管理效能。

2.2 癌痛评估 为了实现癌痛的有效控制，首先要实现癌痛的准确评估。由于患者的癌痛评估均在系统平台的终端独立完成，其自我评估与医护人员的评估可能存在偏差。为了提高癌痛评估的准确性，由专科护士对癌痛评分达到警报值的患者进行及时的沟通和交流，确认患者癌痛评估的准确性，并督促医师关注并予以处理。

2.3 营养指导 癌痛患者多为晚期患者，均存在不同程度的营养问题。服用止痛药尤其是大剂量止痛药导致的胃肠道反应，可能会导致患者的营养状况进一步恶化。针对上述情况，专科护士与营养师可提供在线服务，指导患者合理饮食，并通过饮食调节，减轻镇痛药的不良反应，改善患者的营养状况。

2.4 心理疏导 癌痛患者病程长，需要反复住院治疗，经济负担重，陪护工作繁杂，很多患者和家属长期多处于焦虑状态。如果癌痛不能有效控制，将导致患者和家属的心理状态进一步恶化，甚至对治疗完全失去信心。因此，通过定期對患者实施问卷调查，了解其心理状态，并由心理咨询师制定心理疏导方案，结合患者的社会支持关系，可以切实帮助患者减轻心理压力、改善心理状态、提高生活质量。endprint

3 系统平台开发和维护小组

由信息科总工程师任组长，以信息科的全体成员为主体，与临床工作人员协作，开展系统平台的开发和维护工作。

3.1 系统平台的开发 召开临床工作人员和信息科工作人员的协调会，进行系统平台设计的需求分析，并设计系统平台的框架结构和操作界面。通过与医院运行的HIS、EMR、PACS、LIS等应用系统对接，在系统平台中导入患者的历次住院病历、医嘱记录和影像检验报告等信息，同时通过ETL等工具将患者的信息集成起来定期予以更新，建立基于时间轴的患者客观信息数据库。结合患者在终端提供的即时主观感受信息，使医护人员能够迅速获得准确、全面的患者病情评估信息，从而提供理想的个体化诊疗服务。

3.2 系统平台的维护工作 执行信息科工作人员的轮流值班制度，由值班人员对整个系统平台的运行进行维护，及时排除系统故障，保证系统及相应接口的安全性、可靠性和可用性。每月对系统平台进行一次巡检，确认数据存储的安全，及时消除故障隐患，保障系统的安全、稳定、持续运行。

4 癌痛急症应急小组

组建由肿瘤科、疼痛科、麻醉科的医师、护士以及药剂师等人员组成的癌痛急症应急小组，由肿瘤科主任担任组长，并制定癌痛急症应急预案。一旦出现癌痛评分高达9～10分、疼痛性休克、阿片类药物中毒、消化道出血等癌痛急症时，迅速启动癌痛急症应急预案，协同院前急救中心的工作人员，进行现场施救，必要时开通急救绿色通道，及时将患者送至医院进行救治。

总之，首次以BYOD移动信息化技术为基础，构建癌痛全程管理系统平台，实现医患之间的实时、零距离、无障碍沟通，并建立多学科协作模式，实现网络会诊功能，为慢病管理和远程诊疗提供一种理想的操作模式范例。通过组建多学科协作团队，开发和应用依托于BYOD技术的癌痛全程管理系统平台，能够实现医院信息系统资源的有效整合和工作流程的优化，能够对癌痛患者实施高效、同质化的全程管理，实现癌痛的理想控制，改善患者生活质量，提高患者满意度，实现癌痛患者的“无痛人生”。同时，能够有效提高医护人员的工作效率，减少医护人员的工作强度和工作量，降低人力资源成本。而且，通过癌痛的有效控制，能够减少因癌痛控制欠佳的再入院，减少疼痛相关不良反应未能及时处理的严重并发症的发生，降低医疗费用，节约医疗资源，具有良好的社会效益。

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