改良s—p微创入路结合克氏针辅助复位技术治疗难复位性股骨颈骨折的临床研究

胡海权+曾东+谢小东+许洋+黄立+李勇

【摘要】 目的：探讨经改良s-p微创入路结合克氏针辅助复位技术治疗难复位性股骨颈骨折的效果。方法：对5例难复位性股骨颈骨折采用经改良s-p微创入路结合克氏针辅助复位技术固定骨折。观察术中复位情况、出血量、X线透视次数及术后髋关节Harris评分标准评估关节功能情况。术后随访6～18个月。结果：5例骨折复位良好，根据Garden对线指数评估，5例骨折复位质量为Ⅰ级。5例患者获得平均9个月的随访，骨折均愈合，无股骨头坏死。结论：改良s-p微创入路结合克氏针辅助复位技术在难复位性股骨颈骨折治疗中有更多优势。

【关键词】 股骨颈骨折； 克氏针； 微创入路； 内固定

【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy of modified s-p minimally invasive approach combined with Kirschner wire-assisted reduction in the treatment of refractory femoral neck fracture.Method：5 patients with refractory femoral neck fracture were fixed using modified s-p minimally invasive approach combined with Kirschner wire-assisted reduction.The intraoperative reduction，blood loss，frequency of X-ray fluoroscopy and postoperative Harris hip score for assessment of joint function were observed.Follow-up was performed for 6-18 months after surgery.Result：In the 5 patients，fractures were restored well.Based on assessment of Gardens alignment index，the quality of fracture reduction in the 5 patients were grade Ⅰ.The 5 patients all received follow-up with a mean duration of 9 months and fracture healing without femoral head necrosis.Conclusion：Modified s-p minimally invasive approach combined with Kirschner wire-assisted reduction in the treatment of refractory femoral neck fracture has more advantages.

【Key words】 Femoral neck fracture； Kirschner wire； Minimally invasive approach； Internal fixation

First-authors address：Ruijin Peoples Hospital in Jiangxi Province，Ruijin 342500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.31.035

股骨颈骨折是临床常见、多发的骨折，约占全身骨折的3.58%[1]。随着社会的发展，意外事故的增多，股骨颈骨折患者必然增多。股骨颈骨折不愈合及股骨头缺血坏死一直是骨折的常见严重并发症。对于青壮年患者，新鲜的股骨颈骨折往往采用闭合复位空心加压螺钉内固定[2]。良好的復位质量是保证手术效果，减少骨折不愈合及股骨头缺血坏死的先决条件。然而某些移位的股骨颈骨折无论采用何种手法或机械的方法整复都不能获得满意复位，笔者称此类骨折为难复位性股骨颈骨折[3]。此类骨折往往采用切开复位内固定，传统的切开复位内固定方法手术创伤大，对股骨头的血运破坏大。本院自2015年9月-2016年11月采用改良s-p微创入路结合克氏针辅助复位技术治疗难复位性股骨颈骨折5例，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2015年9月-2016年11月难复位性股骨颈骨折患者5例，其中男2例，女3例，年龄17～61岁，平均48岁。致伤原因：高处坠落伤3例，交通事故致伤2例。其中1例患者合并同侧髋臼后壁骨折，因骨折块小，轻度移位，且髋关节稳定，故行保守治疗。受伤至手术时间小于2周。骨折按Garden分型：Ⅲ型2例，Ⅳ型3例。按骨折的部位分型：头下型1例，经颈型4例。纳入标准：（1）年龄16～65岁；（2）股骨颈新鲜骨折；（3）无严重骨质疏松及病理性骨折。

1.2 方法 手术采用腰硬联合或硬膜外麻醉，术前半小时静脉滴注抗菌药物，患者常规取仰卧位。手法牵引或借助骨科牵引床等设备复位2～3次，X线透视复位效果差，则改用本方法手术，取改良的s-p微创入路。自髂前上棘外下约2 cm处起向大腿远端前外侧作一长约5 cm切口，切开皮肤、皮下组织、筋膜，注意勿损伤股外侧皮神经。自阔筋膜张肌与缝匠肌间隙钝性分开，显露关节囊前方。于骨折端前方顺股骨颈长轴方向切开关节囊，显露股骨颈断端，清除积血。先向股骨头旋入1～2枚直径2.5 cm克氏针，术者通过操控克氏针使骨折近端旋转或移动，一助手牵引下肢共同完成复位，再经皮向股骨颈、头部旋入3枚空心钉导针。第一枚导针平股骨小粗隆平面，沿股骨颈轴线贴近股骨距旋入，再于其前上方与其平行贴近股骨颈前方皮质旋入第二枚导针，然后于第二导针后方贴近股骨颈后方皮质旋入第三枚导针，尽量保持3枚导针相互平行，使endprint

3枚克氏针呈倒三角形排布。C臂机正侧位透视证实骨折对位对线良好，克氏针位置合适。测量长度后钻孔，分别沿导针旋入3枚直径7.3 cm空心加壓螺钉将骨折可靠固定。术中注意选择螺钉长度为螺钉尖至股骨头关节软骨面下0.5 cm，拔除克氏针，冲洗后，伤口内置一引流管自切口旁穿出，外接负压引流球，逐层缝合伤口。

1.3 术后处理 术后预防性使用抗菌药物24 h，术后第二天起皮下注射低分子肝素4100 U不少于7～10 d。麻醉清醒后尽早作患侧踝关节及股四头肌舒缩活动，尽早逐渐作患髋主动外展、内收和屈伸活动锻炼。术后约3个月扶双拐下床，X线片检查确定骨折完全愈合后完全负重行走。

1.4 疗效评定标准 骨折复位质量评价：采用Garden对线指数进行评价[4]。术中复位后即行C臂机正侧位X线透视。Ⅰ级复位正位片股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈160°交角，侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈一直线（180°）；Ⅱ级：正位侧位片夹角均处于155°～180°；Ⅲ级：正位片夹角<155°或侧位片夹角>180°；Ⅳ级：正位片夹角<150°或侧位夹角>185°。髋关节功能评价：采用Harris评分进行评定[5]，术后末次随访时根据患髋疼痛、功能、关节活动度及畸形4个方面来评价，疼痛44分、功能47分、关节活动度5分、畸形4分，总分90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。

2 结果

本组手术时间为45～80 min，平均55 min。术中出血量30～95 mL，平均60 mL。术中X线透视4～6次，平均5次。手术过程顺利，术中无并发症发生。其中1例患者术后患侧大腿外侧皮肤浅感觉迟钝，予神经营养药物口服，术后6周症状消失。考虑为术中牵拉股外侧皮神经所致。术后伤口全部一期甲级愈合。术中C臂机透视，骨折复位满意，根据Garden对线指数评价，5例全部为Ⅰ级。本组术后均获得随访，随访时间为8～22个月，平均13个月。5例骨折全部愈合，愈合平均时间为3.9个月。末次随访时Harris评分，优良4例>80分，可1例78分。随访期间未发生股骨头坏死，内固定物松动，断裂及骨折再移位等并发症。典型病例见图1。

3 讨论

股骨颈为连接股骨头与股骨干的桥梁，股骨头的血液供应来自旋股内动脉主干终末支上支持带动脉，其次是旋股外动脉发出的下支持带动脉。股骨颈骨折后，股骨头的血液供应遭受影响，这是导致股骨颈骨折不愈合和股骨头缺血坏死的主要原因。股骨颈骨折患者中股骨头缺血坏死发生率高达10%～43%[6-9]，骨折不愈合发生率高达2%～22%[10-12]，其中移位股骨颈骨折并发症发生率更高，而股骨颈骨折中大部分为移位骨折（约占67%），少部分为无移位骨折（约占33%）[13]。为了降低股骨颈骨折不愈合及股骨头缺血坏死发生率，手术的关键是骨折的解剖复位和坚强固定[14]。对于一般情况良好，能正常活动的患者，闭合复位内固定手术已成为股骨颈骨折的标准治疗方案[15]。然而某些股骨颈骨折，无论采用何种手法或机械的方法闭合整复都不能获得满意的复位，笔者把该类骨折称为难复位性股骨颈骨折。对年龄大，一般情况差或活动量小的患者，关节置换不失为一种良好的选择；但对于相对年轻患者，切开复位内固定术往往成为治疗难复位性股骨颈骨折的唯一选择。切开复位内固定术，过去常采用传统的前方或外侧入路，它需要广泛暴露髋关节周围软组织及关节囊来保证骨折的复位。该方法手术创伤较大，对股骨头血运破坏大。有学者指出对于年轻患者股骨颈骨折采用切开复位内固定治疗时，一些因素被报道预示术后易并发股骨头坏死[16-18]。笔者采用改良的s-p微创入路，于肌肉间隙进入，不切断肌肉，对周围组织干扰少，有限显露骨折断端，对股骨头的血运影响小。传统的闭合复位方法，都是通过牵引、旋转下肢等方法，使骨折远端与骨折近端对位。但是难复位性股骨颈骨折的股骨头颈部相对处于“漂浮”状态，闭合复位方法无法控制股骨头颈部旋转等移位。笔者采用有限切开结合旋入股骨头的克氏针，术者通过克氏针来操控骨折近端，直视断端完成对骨折的复位。本组5例患者，术中透视证实全部为Garden对线指数Ⅰ级复位。周锦春等[17]指出，复位满意与否是股骨头坏死的最主要相关因素，复位满意患者的股骨头坏死率为7.5%，而复位不满意患者的股骨头坏死率高达24.4%。另外，因为笔者显露了骨折断端，术中于股骨颈断端内外两侧分别插入一把骨膜剥离器，不仅能更好显露断端检查复位情况，相对牵开的剥离器对骨折也有复位作用，确保对骨折的解剖复位。

股骨颈骨折解剖复位后应行坚强固定已被大家认同，而空心加压螺钉内固定目前在国际上已成为股骨颈骨折内固定的首选术式[19]。它具有如下优点：（1）螺钉为中空结构，可通过导针旋入；螺钉直径合理，在提供可靠强度的同时不过多占据股骨颈空间，从而保留足够的股骨颈骨质。（2）螺钉为半螺纹设计，3枚螺钉拧紧后使骨折断端产生加压作用，有利骨折愈合。同时骨折端吸收产生空隙时，钉的无螺纹部分可向外滑动，继续保持骨折端的紧密接触。（3）无需另作大的切口置入，可经皮旋入螺钉，对皮肤软组织创伤小，对血运影响小。笔者的体会是3枚螺钉尽量平行且呈倒三角形排列，因为股骨颈骨折后，骨折端承受的应力在上部以张应力为主，而下部以压应力为主。因此上方2枚螺钉的倒三角形方案对抗张应力的作用肯定优于上方1枚螺钉的正三角形方案。第一枚螺钉进钉点平小粗隆平面紧贴股骨距旋入，第二枚和第三枚螺钉分别于第一枚螺钉的前上方及后上方紧贴股骨颈皮质旋入。这样3枚螺钉尽量分散，尽量靠近外围骨皮质且确保螺钉位于股骨颈内，为螺钉提供更大的抓持力，同时能更好地对抗扭转、剪切等应力，为骨折愈合提供可靠的保证。

手术过程中X线透视次数少也是本技术的一大优点。笔者一般术中X线透视4～6次，平均5次，较三维互动复位技术治疗难复位性股骨颈骨折更有优势，有关报道术中透视次数达24～62次，平均34次[20]。有研究表明，X线其实为一种电离辐射，易对人体产生不良影响，机体受到电离辐射后，体液和活组织细胞出现障碍，严重时甚至可能被破坏，电离辐射的量越大，机体所受到的损害程度越高[21]。因此，为减少X线辐射的危害，缩短照射时间，减少照射次数显得尤其重要。本组术中透视次数平均5次，明显减少了X线暴露时间及次数，把辐射对医务人员及患者的危害降到最低程度。同时缩短了手术时间，降低了手术风险。再者，该技术于肌肉间隙进入，不切断任何肌肉，有利于术后早期功能锻炼，另外术中出血量少。本组5例术中出血量30～95 mL，平均60 mL，术中术后无需输血，术后患者康复快，符合微创原则。endprint

综上所述，改良s-p微创入路结合克氏针辅助复位技术治疗难复位性股骨颈骨折，在保证骨折复位质量的同时，又尽可能减少对股骨头血运的影响，减少對周围肌肉软组织的损伤。同时术中无需反复多次X线透视，把X线辐射对医务人员及患者的危害降到最低，是治疗难复位性股骨颈骨折的良好方法，值得临床推广。

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