脑卒中社区康复路径的建立与实证分析

2018-01-23陈韦冰徐小红郭艳芳廖美艳刘峥黄宝珍刘怡孙婷

中国医学创新 2017年31期

陈韦冰+徐小红+郭艳芳+廖美艳+刘峥+黄宝珍+刘怡+孙婷

【摘要】目的：采用循证医学定性研究方法来研究城市脑卒中社区康复的路径。方法：随机选择宝安区10个社区进行社区康复治疗，选取进行社区康复治疗脑卒中患者120例作为观察组，同时选取没有进行社区康复治疗的患者120例作为对照组。分别在入组时、入组2个月末和入组5个月末对两组患者进行评定，对比治疗前后患者的康复状况。结果：5个月后，观察组运动功能恢复情况明显优于对照组（P<0.05）；观察组康复治疗的效果显著优于对照组（P<0.05）。结论：脑卒中康复路径的建立明显有利于脑卒中患者的康复，提升脑卒中患者日常生活质量，促进其早期康复。

【关键词】脑卒中；社区康复；实证分析

【Abstract】 Objective：To study the path of community rehabilitation in urban stroke by using evidence-based medicine qualitative research method.Method：Randomly selected 10 communities in Baoan district for community rehabilitation treatment，120 stroke patients were selected as observation group，and 120 patients without community rehabilitation were selected as control group，they were evaluated at entering group，the end of the 2 months and the end of the 5 months，and the rehabilitation status of patients before and after treatment was compared.Result：After 5 months，the recovery of motor function in observation group was significantly better than that of control group（P<0.05），the effect of rehabilitation therapy in observation group was significantly better than that of control group（P<0.05）.Conclusion：The establishment of rehabilitation path of stroke is obviously beneficial to the rehabilitation of stroke patients，improve the quality of daily life of stroke patients and promote their early rehabilitation.

【Key words】 Stroke； Community rehabilitation； Empirical analysis

First-authors address：Shenzhen Baoan District Chronic Disease Prevention and Treatment Hospital，Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.31.038

深圳市建市30来年为全国最年轻的城市，但伴随人口老龄化进程加速，以及人群脑卒中危险因素（高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、饮酒、少活动、肥胖）水平的不断上升，深圳市居民脑卒中发病人数和死亡率呈不断上升的趋势。深圳市脑卒中登记报告系统显示，2013年深圳市登记报告脑卒中病例数18207例，相对于2003年的3801例，发病数上升了4.79倍，已为深圳市居民第二位致死性疾病（1.78/万），仅次于肿瘤，其快速增加是造成深圳市居民疾病负担和医疗费用持续上升的主要原因[1]。

根据WHO的定义，社区康复（Community-based rehabilitation）是指在社区层面利用和依靠社区的人力资源所采取的康复措施。社区康复治疗对提高脑卒中康复期患者日常生活的活动能力具有良好的促进作用[2]，即使是在脑卒中的慢性恢复期，甚至到发病后的1年间，仍然存在神经功能的改善和相应脑功能的改变。在康复治疗措施的干预下，人脑会通过重组的过程实现有益的功能再激活，损伤后的脑皮层在外界环境的反馈作用下，不断进行有利于功能恢复的自适应重组过程[3]。在我国，虽然脑血管病的早期康复开展较晚，但已取得较好成绩，国家“九五”攻关课题“急性脑血管病的早期康复治疗”探索了急性脑血管病后在综合医院神经科或康复科开展早期康复治疗的重要性和必要性。国家“十五”课题关于急性脑血管病三级康复治疗的前瞻性多中心随机对照研究表明，三级康复可以使患者获得更好的运动功能、日常生活活动（ADL）和生活质量，减少并发症[1]。通过查阅文献[4]，本研究确定了社区康复的新模式为在康复中心或社区继续康复治疗+社区家庭健康档案+定期监测评估+家庭脑卒中康复训练+修订康复计划。因而，本研究在深圳宝安区进行了有益的模式探索，希望具有可复制性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年6月-2016年6月随机选择宝安区10个社区进行社区康复治疗，其中选取脑卒中患者120例进行社区康复治疗作为观察组，同时选取没有进行社区康复治疗的患者120例作为对照组。（1）纳入标准：脑梗死或脑出血的患者；患者的生命体征稳定，意识清楚，能够自我支配；年龄40～85岁；有肢体功能障碍或者认知障碍。（2）排除标准：患者患有充血性心力衰竭；呼吸功能衰竭者；恶性肿瘤者；既往史有痴呆、精神疾病等，或患者家居外地而无法进行随访者。5个月后对两组患者治疗前后的康复状况进行比较。以1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的各类脑血管病诊断要点为诊断标准，诊断结果再通过颅脑CT或MRI进行进一步确认[5]。对照组中男68例，女52例；年齡38～67岁，平均（55.56±9.12）岁；病程1～6个月，平均（3.12±1.53）个月。观察组中男65例，女55例；年龄40～71岁，平均（56.42±9.76）岁；病程1～6个月，平均（3.23±1.72）个月。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者均自愿参加该项研究并签署相关协议。endprint

1.2 方法

1.2.1 对照组不进行社区康复治疗，但不限制患者按照出院时医生指导的体育锻炼进行练习，自行寻找的推拿和针灸进行治疗，根据自我理解进行的锻炼及家属理解的情况下帮助患者进行的康复治疗；同时监测脑卒中相关危险因子，只提供常规内科治疗。

1.2.2 观察组在常规内科治疗的基础上予以规范的社区三级康复治疗，以强化患者的日常生活能力、行走能力、社交能力和部分职业工作能力为目的的康复措施，包括：（1）卧位和坐位抗痉挛姿势的摆放；（2）患侧肢体各关节的被动运动；（3）翻身和转移练习；（4）坐位训练；（5）站立训练；（6）室内步行训练等[3]。

1.2.2.1 制定对患者进行社区康复治疗服务的具体措施，采用社区康复的新模式，具体如下：（1）观察组出院后可直接转入当地医院继续接受相关康复治疗，要求固定康复科医师（1名，本科以上）及治疗师（1名）能够参加指导相关患者康复治疗，每周1～2次康复评价。其中参加的人员有社区康复医师、康复治疗师、患者及家属或患者日常生活照料者，评价小组的成员一起对患者存在的功能障碍作评估分析，制定下一步的康复及治疗计划，用来指导社区的康复医师及治疗师有针对性地进行循序渐进的康复训练，同时，注重对患者的心理卫生进行指导，缓解患者和家属的相关负面情绪，使其能够接受残疾的现实，并尽快适应残疾后的生活与周围生活环境，鼓励患者积极配合社区康复治疗，增加康复信心。（2）康复医师及社区的康复医师需要一起商讨适合病情及经济条件二级预防的用药指导，并且及时预防以及处理脑卒中后的并发症。重点是卫生宣教及家属对于患者日常生活照料的内容需要在整个康复指导治疗过程中执行，比如患者在离开治疗室后日常生活中正常运动模式的贯彻，对患者饮食及卒中的再发预防等。患者出院后回到附近的社区医院再次接受常规康复治疗时，要求综合医院拒绝参与相关患者社区的康复训练；复诊时要求接诊医师能给予患者病情的具体情况及口头相关康复、治疗指导。

1.2.2.2 健康教育脑卒中患者经历过疾病的摧残，心理或生理都留下难以磨灭的创伤，若不及时采取措施，将对患者的恢复及日后的生活质量产生无法估量的负面影响，因此在社区康复治疗中，进行健康教育是必要的，让患者尽早摆脱疾病的困扰[6]。首先，要让患者重视脑卒中的危害，一定要在医生的指导下治疗疾病；然后，对患者进行心理疏导，配合医生的治疗，说明治疗的康复希望，为患者建立信心；最后，自我监测脑卒中的相关危险因子，包括血压、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白和空腹血糖等，根据监测结果提供相应的药物及生活方式指导，如：定期进行身体检查；同时患者要远离导致脑卒中的危险因素，如烟酒；注意饮食，降低胆固醇等营养的摄入；另外要适时进行锻炼，保持心情愉悦，身体放松。

1.2.2.3 家庭康复训练康复训练分为2期：弛缓期（Brunnstrom分级第1～2期）：采用卧位训练（良肢位摆放、翻身练习及床上自我辅助练习）；坐位训练；坐位平衡训练（无把手座椅）。能进行主动运动者，可增加日常生活活动训练。痉挛期（Brunnstrom分级第3～5期）：坐站训练（双手叉握前伸，缓慢抬高臀部直至站立）；坐位下双手叉握平举、伸肘、屈肘、前伸、左右移动等上肢功能训练；健侧辅助下患侧屈伸等下肢功能训练；立位训练（立位平衡训练、双手交叉前后左右重心转移、躯干左右旋转、弯腰摸大腿、膝盖、小腿等）；室内步行训练；ADL训练（根据患者自身情况进行刷牙、洗脸、梳头，穿衣、裤、鞋、袜、写字、喝水等）。此外指导家属利用家里或社区闲置物品制作一些简易家庭支具或辅具，以抗痉挛或辅助转移等。

总之，家庭康复训练在社区康复治疗中是不可或缺的，能够加强康复治疗的效果，极大地提高患者的恢复希望，具体措施为：脑卒中社区康复治疗服务人员可以定期到患者家中，对患者进行康复指导，教会家属监测脑卒中相关危险因子，及时发现危险征兆。告诉家属及患者一些加快康复的练习，如关节活动的练习：伸展运动，踢腿运动，握拳法等，患者无法自己运动时可以协助其进行被动运动，同时可协助患者进行一些步行训练，在患者可以活动时，根据病情进行室外活动、散步、太极等。

1.3 效果判定标准应用Fuel-meyer运动功能评价量表（FMA）来评价患者运动功能的恢复情况，运动积分<50分为严重运动障碍；50～84分为明显运动障碍；85～95分为中度运动障碍；96～99分为轻度运动障碍，100分为功能正常。治疗前后，患者运动积分提高10分以上（含10分）为有效；提高5分以上（含5分）为好转；提高不足5分的为无效。所得分数越高，说明社区康复治疗的效果越好。观察比较两组患者所能从事的日常生活事务，从而判断患者的生活质量。由同一康复评定人员分别对患者在入组时、入组2个月末和5个月末进行评定[7]。

1.4 卫生经济学评估（1）收集指标：本研究的总成本包括直接医疗费用、直接非医疗费用、间接费用、二级预防随访的投入费用和二级预防投入的相关费用。采用问卷调查和患者账单明细的方式，采集相关费用信息，包括住院天数、住院费、药品费、检查治疗费、检测费用所占比例、药品费占费用比例。检测费用所占比例=平均检测费用/平均总费用；药品费用所占比例=平均药品费用/平均总费用。（2）Markov模型拟合：考虑到脑卒中康复是一种反复多发性进程，而且本研究拟合模型所用的资料呈渐进性发展的特点（患者康复是一缓慢恢复过程），同时考虑到无法实现连续时间收集以及资料收集的方便性，故采用时间离散、状态离散的四状态非齐性不可逆Markov模型进行分析。本研究Markov模型的自然病程设为脑卒中、弛缓期中风患者（Brunnstrom分级1～2期）、痉挛期患者（Brunnstrom分级3～5期）和健康4种Markov状态，并以1年为1个Markov循環周期。

1.5 统计学处理采用Epidata 3.0进行数据录入，采用Stata 11.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；非正态分布资料用[M（Q）]表示，比较采用非参数检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。endprint

2 结果

2.1 两组患者FMA评分结果比较观察组得分为（58.00±9.17）分，对照组为（49.00±8.26）分，观察组患者运动功能的恢复情况明显优于对照组，比较差异有统计学意义（t=2.362，P<0.05）。

2.2 两组患者预后效果的比较观察组有效率为90%，对照组为84%，观察组康复治疗的效果显著大于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组患者的卫生经济学评价比较两组患者的住院天数、住院费、药品费、检查治疗费、检测费用所占比例、药品费占费用比例比较，差异均有统计学意义（P<0.01），见表2。

3 讨论

近年来脑卒中的发病率逐年上升，越来越多老人的晚年生活被脑卒中断送，生活质量严重下降，研究一种良好的治疗脑卒中的方法刻不容缓。在我国存活的脑卒中患者中，约有3/4不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%[8]。脑卒中的后遗症主要影响患者的认知能力、心理、语言及就业能力等，严重影响了生存质量，其中偏瘫的危害最大[9-10]。脑卒中康复越来越成为一个社会化问题。社区康复是在社区和家庭层面上，为残疾人提供的康复服务，其覆盖面广、经济有效、简便易行，利于调动社区、家庭的力量和患者的积极性，能够使脑卒中患者回归家庭和社会，使大多数的患者从中受益。社区康复治疗不仅可以帮助患者身体及心理得到很好的恢复，还可以大大降低患者家庭的经济压力。脑卒中社区康复治疗是通过循证医学定性研究方法来研究城市脑卒中社区康复的路径。

目前一些发达地区和国家，如欧洲、美国等，已经通过实践证明了社区康复治疗的可行性，并建立了有关社区康复治疗的新模式，他们有关社区康复治疗的系统相对较完善。在欧美国家，如果患者在综合医院得到治疗，已经可以出院，但尚存在功能障碍，便可到所居住的或者邻近的社区进一步进行社区康复治疗，直到患者可以自理[11]。这种三级康复体系网，使患者的生活质量大大提高。进一步研究发现，社区康复治疗不仅提高了患者的满意度，还降低了患者给社会和家庭带来的精神压力和经济压力，进一步提高了患者的生存质量。脑卒中是一种严重的心血管疾病，主要的发病人群是老年人，而我国更加是脑卒中的高发地区[12]。由于，脑卒中不仅高发还是一种致残率相当高的疾病，大多数的患者都会存在或多或少的身体残疾[13]。脑卒中也因此成为历代医家绞尽脑汁想攻克的难题，而脑卒中社区康复治疗就是在这一情况下提出来的。因此，对于家庭情况相对较差或者出院后仍存在功能障碍的患者来说，社区康复治疗可以作为城市脑卒中患者康复的首选[14]。

如今，脑卒中社区康复治疗的建立正使其广泛的应用，而且现代康复理念和引导式教育编制的脑卒中社区康复治疗已初步验证了其科学性[15]。脑卒中社区康复治疗中的一些简单技术能够很好地改善患者的日常生活能力，促进其康复速度和质量提高[16]。社区中超过一半以上脑卒中患者的有身体机能障碍，目前，我国已经开始高度重视脑卒中患者的康复情况，但是现在仍处于初级阶段，脑卒中社区康复治疗仍缺乏科学性的指导与系统性的治疗，所以还需要进行调整与修改。脑卒中患者若不进行及时有效的康复治疗，很有可能留下无法挽回的后果，例如终身瘫痪甚至复发导致死亡。现在国外一些发达国家已经拥有了家庭医疗护理，为患者提供了很好的康复治疗条件，而且缓解了巨额医疗费用带来的压力。康复治疗是一个渐近的过程，患者由于很多的原因不得已从医院转入社区，脑卒中社区康复治疗已经成为一种延续服务的模式[17-18]。因此，脑卒中社区康复治疗的建立是一种非常高效的医疗手段，我国应该积极努力地探索出适合我国实际情况的脑卒中社区康复治疗模式，这样能很好地降低患者的死亡率与致残率，对于患者以后的日常生活能力与质量起到巨大的积极作用[19-20]。本研究发现，采用新型社区康复治疗路径，即护理措施、健康教育、家庭康复训练和中医针灸治疗相结合的方法，极大改善了脑卒中患者身体状况，并且使脑卒中患者的生活质量获得提高。

人性化的康复护理服务越来越受到患者的欢迎，对脑卒中致偏瘫患者的护理不再是单纯的治疗护理，而是根据其实际情况进行针对性的康复护理服务。脑卒中致偏瘫患者常会出现肌肉萎缩、关节脱位等肢体功能性障碍，相关研究发现，采用社区康复护理干预对脑卒中致偏瘫患者具有良好的预后效果，能够有效减少继发性肢体功能障碍的发生[19]。研究结果显示，5个月的疗养后，观察组患者的运动功能恢复情况明显优于对照组（P<0.05）。观察组患者的治疗的有效率为90%，对照组为84.1%，觀察组康复治疗的效果显著大于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的住院天数、住院费、药品费、检查治疗费、检测费用所占比例、药品费占费用比例比较，差异均有统计学意义（P<0.01），说明了远程家庭康复成本低廉、经济适用，影响患者对康复服务的需求，经济条件能承受康复费用的患者愿意在自身康复上投入，故对康复服务的需求较大，这也是对康复服务需求影响最大的一个因素。综上所述，脑卒中社区康复路径的建立，越来越多的患者康复，越来越多的患者开始相信社区康复中心的治疗，主动积极的配合医护人员的治疗，也认识到了康复锻炼的重要性，术后患者的依从性大大提高，临床实践的成功进一步证明了社区康复路近的建立是一项可行之举。因此，脑卒中社区康复路径的建立与实证分析，不仅为当代脑卒中的治疗提供新的门径，还为脑卒中患者的康复带来了福音。

参考文献

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