颈动脉粥样硬化斑块CTA及MRI诊断的研究进展

陈更瑞+方华盛

【摘要】 颈动脉粥样硬化斑块（CP）脱落是诱发缺血性脑卒中的重要危险因素，因此能够早期准确地评价斑块是否稳定并及时对其进行临床干预，在预防脑血管疾病的发生、发展方面具有重要意义。目前，对PC的研究主要集中于斑块的易损成分及类型。超声诊断、CT血管成像（CTA）、磁共振成像（MRI）、数字减影血管造影（DSA）及核医学等影像学手段均能够诊断CP，而CTA及MRI对CP诊断研究最具有临床意义及应用价值。现就CTA及MRI对颈动脉粥样硬化斑块的研究进展作一综述。

【关键词】 粥样硬化斑块； 颈动脉； CT血管成像； 磁共振成像

【Abstract】 The loss of carotid atherosclerotic plaques （CP） is an important risk factor for ischemic stroke.Therefore，it is of great significance to accurately evaluate the stability of plaques and timely clinical intervention to prevent the occurrence and development of cerebrovascular.At present，the research on CP mainly focuses on the components and types of plaques.Ultrasound diagnosis，CT angiography （CTA），magnetic resonance imaging （MRI），digital subtraction angiography （DSA），and nuclear medicine can all diagnose CP.CTA and MRI have the most clinical significance and application value in CP diagnosis.The progress of CTA and MRI on carotid atherosclerotic plaques is reviewed.

【Key words】 Atherosclerotic plaques； Carotid artery； CT angiography； Magnetic resonance imaging

First-authors address：The Peoples Hospital of Beihai Guangxi Zhuang Autonomous Region，Beihai 536000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.31.040

腦卒中现已成为我国居民第1位致死性疾病[1]，而颈动脉粥样硬化及其导致的易损斑块破裂引发的栓塞是缺血性脑卒中的主要致病因素。作为影响血管疾病的危险因素，颈动脉粥样硬化斑块备受关注，其具有多发、易破裂及诱发血栓形成等特点。颈动脉易损斑块的破裂与斑块内成分、斑块的分布及管腔的血流动力学紧密相关[2]，颈动脉斑块特征与神经症状密切相关，尤其是具有破裂纤维帽斑块患者的缺血性脑血管病发生率明显提高[3]。因此，有效地干预颈动脉粥样硬化对缺血性脑血管疾病的防治有着重要作用，而正确评估颈动脉粥样硬化为其干预治疗提供了可靠依据[4]。所以能够早期准确地评价斑块的易损性并及时对其进行临床干预，是预防脑血管疾病发生的关键。目前，对颈动脉粥样硬化斑块诊断的影像学手段主要有超声诊断、CT血管成像（CTA）、磁共振成像（MRI）、数字减影血管造影（DSA）及核医学等。现将CTA及MRI对颈动脉粥样硬化斑块诊断研究的应用及进展作一综述。

1 颈动脉粥样硬化斑块的病理改变

颈动脉粥样硬化的基本病变是动脉内膜脂质沉积、巨噬细胞浸润、平滑肌细胞增生和细胞外基质增生，继发钙化、出血及血栓，形成斑块，病变进一步发展可引起管腔狭窄，严重者发展为管腔闭塞。颈动脉粥样硬化斑块是诱发缺血性脑卒中的重要危险因素，主要由斑块破裂脱落的栓子栓塞颅内血管或颈动脉狭窄引起。

斑块分为稳定斑块及易损斑块。颈动脉易损性斑块富含脂质、纤维帽薄、钙化少、斑块内易出血，易诱发颈动脉粥样硬化斑块破裂和血栓形成，是栓子脱落的重要来源[5]。而钙化斑块密度高，因其与血管壁结合牢固，不易破裂及脱落，风险较小，被称为稳定斑块，造成远端栓塞的机会较少，脑梗死发生率低[6]。

斑块的稳定与否取决于胶原成分、平滑肌细胞与脂核间的比例，胶原是“纤维帽”的主要结缔组织成分，平滑肌细胞位于胶原之下，“纤维帽”下为脂核；不稳定斑块为偏心性斑块，斑块存在表面溃疡，有薄的“纤维帽”或局部“纤维帽”变薄，斑块内出血，破裂“纤维帽”下血栓形成，炎症细胞浸润，斑块新生血管，小结节钙化，胶原含量少，易发生破裂[7]。

所以，区分斑块不稳定性的研究尤为重要，而研究的最终目的是能够以各种临床手段及早判明不稳定斑块的存在及类型，并给予有效地干预治疗防止脑血管事件的发生[7]。

2 颈动脉粥样硬化斑块的CTA及MRI诊断标准

动脉粥样硬化斑块测定：在横断图像上测量粥样硬化斑块的CT值，将斑块分为：脂质斑块（50±12）HU，纤维斑块（89±31）HU，钙化斑块（489±113）HU，及混合斑块[8]。软斑块及硬斑块鉴别：轴位图像上测量斑块CT值，把同一层面上CT值大于正常管壁CT值的斑块定为硬斑块，CT值小于正常管壁CT值的斑块定为软斑块[9]。软斑块为易损斑块。

多排螺旋CT血管成像（MSCTA）图像评价标准：正常：颈动脉管壁无增厚，无斑块形成；稳定斑块：钙化斑块（CT≥120 HU），表面光滑的纤维斑块（CT50～119 HU），钙化为主的混合斑块；易损斑块：软斑块（CT≤50 HU），表面粗糙的纤维斑块、溃疡型斑块及混合斑块[10]。endprint

MRI对斑块的诊断标准：薄纤维帽增强T1WI表现为未能显示均一线样强化的纤维帽；纤维帽不均质表现为纤维帽厚薄不一，信号不均匀，表面欠光滑；纤维帽破溃表现为在增强T1WI上未见线样强化的纤维帽，局部管腔形态不规则，可见龛影或邻近管腔的出血；斑块内出血表现为T1WI级TOF序列斑块内的高信号；斑块内钙化于各序列表现为无信号区[11]。

3 传统螺旋CT血管造影对斑块的研究

在运用多层螺旋CT血管造影评价血管壁强化程度与斑块稳定性关系的研究中，常时新等[7]得出结论：动脉粥样硬化血管壁强化程度与斑块的稳定性之间存在相关性，血管壁强化程度越高提示斑块稳定性越差。CTA对钙化斑块的诊断率达到100%，对软斑块（特别是有大的脂质核心和大的斑块内出血）的显示与病理有很好的相关性，并能够很好地发现斑块表面的溃疡[12]。CTA对钙化斑块敏感，对斑块较大溃疡和出血也可清楚显示，缺陷是对粥样硬化血管壁结构显示稍逊于MRI[13]。

相关文献[14]报道，CTA检查中应用平扫横断面图像结合多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）图像，对管壁钙化斑块的检出率为100%，诊断软斑块结合原始横断面及MIP图像能很好显示。CTA的优势在于利用CT值判断硬、软斑块，初步评估斑块是否稳定，对于预判病情进展及行DSA检查或介入治疗提供安全、可靠依据。

贾云生等[15]研究，证实16排螺旋CT与320排容积CT无论是对颈动脉粥样硬化斑块的检出率，还是对斑块稳定性的判断，差异均无统计学意义（P>0.05），对于基层医院，使用16排螺旋CT检出颈动脉斑块，以利用临床诊断及治疗。16排螺旋CT在我国很多基层医院普遍使用，所以传统螺旋CTA作为脑卒中筛查，可得到广泛应用。

4 双源CT双能量CT血管造影对斑块的研究

双源CT双能量CTA单次扫描即可获得高、低两种能量的图像，密度分辨力及时间分辨力在一定程度上有很大的提高，同時扫描速度比传统螺旋CT快速，降低了颈动脉搏动及患者的不自主运动对图像质量的影响[16]，同时还减少造影剂的用量及辐射剂量[17]。国外Korn等[18]研究显示双能量CT扫描比传统CT扫描更能够显示斑块形态特征，对鉴定斑块是否稳定方面价值更高。双源CT双能量减影颈动脉成像是一种快速、有效、无创的检查新手段，不仅能够获得好的图像质量，而且能够早期准确发现斑块，明确斑块部位及性质，为脑血管事件的防治提供了较高参考依据[19-20]。

5 能谱CT对斑块的研究

文献[21-22]指出，由于颈动脉斑块内脂质、纤维、斑块内出血和动脉管壁的CT值存在重叠部分容积效应，所以传统颈动脉CTA在评价斑块的成分中存在一定的局限性，对由多种成分混合组成的斑块容易出现误判。另外，依据单一CT值判定粥样硬化斑块成分，也不能避免容积效应及硬化伪影等因素的影响而出现结果的误差，对斑块内的小出血灶更是无法诊断。

能谱CT根据不同物质在不同单光子能量下的吸收系数不同，产生各自的特征性吸收曲线，能谱CT通过物质分离技术能够清晰、准确地显示斑块内的出血成分，敏感度达79%～93%，特异度达71%～100%，其中碘浓度是最常用的测量颈动脉斑块出血的基物质对[23]。

任小璐等[22]研究表明，能谱CT打破传统的混合能量下单参数模式，采用多级单能量、多参数分析模式，可使物质的具体细节得到量化；动脉粥样硬化非钙化斑块的脂质成分、纤维成分及血栓样组织的能谱曲线与能谱参数比较差异均有统计学意义（P<0.05），为鉴别斑块成分提供了新的方法。而吴晶涛等[21]利用颈动脉能谱CT重建模式，通过能谱曲线、碘基、脂基图分析显示斑块内出血及脂质成分，结果表明能谱CT重建模式较传统CT重建模式更具优势。

能谱CT作为一种无创性影像检查新手段，能够早期较可靠检出含有易损性脂质成分及血栓样组织，提示斑块的不稳定性，为临床早期干预提供有力依据，减低脑血管意外的发生率[21-22]。

6 高分辨率MRI对斑块的研究

赵辉林等[24]研究发现，美国心脏病协会（AHA）关于动脉粥样硬化病理分型，与MRI分型一致性良好，证明MRI对斑块成分及类型评估具有可靠性，提出不稳定斑块包括含有较大坏死脂核及覆有纤维帽的斑块，以及具有溃疡或斑块内出血、血栓形成的斑块，而斑块在纤维帽最薄处和具有泡沫细胞浸润的部位容易发生破裂，称为“复杂易损斑块”，是临床重点关注的斑块类型，病理显示斑块中常见内膜表面可有程度不同的糜烂、剥脱、裂缝或溃疡，常与急性缺血性脑血管事件关系密切。

MRI可多参数、多平面成像，对软组织具有较高分辨能力，在血管成像及动脉粥样斑块显像方面有较大优势，能够较好地分析斑块内结构和成分。在显示颈动脉粥样硬化斑块的脂质核心、纤维帽、出血成分等方面具有优势，对评估斑块稳定性及高危不稳定斑块有重要价值[25]。目前主要运用技术包括亮血技术、黑血技术、MRI增强、门控采集数据以及磁共振分子影像技术等[26]。

MRI组织分辨力较高，且多参数成像，可较清晰、准确地显示斑块内出血，敏感度可达82%～92%，特异度可达74%～100%，根据出血部位和纤维帽的状态，能够判断斑块内出血的来源。纤维帽为血管管腔与脂质坏死核或钙化之间的结构，MRI具有较高的组织及空间分辨能力，不仅能够较好显示纤维帽破溃形成的龛影，还可以分析纤维帽的形态、厚度及成分，从而评判斑块是否稳定[11]。

倪健坤等[25]提出，Gd-DTPA增强扫描可作为评估斑块稳定性的重要序列，纤维帽在T1WI为等高信号，压脂T2WI为高信号，平扫中与脂质核心的对比不明显，在Gd-DTPA增强扫描后，纤维帽由于富含毛细血管而强化，脂质核心未强化，形成良好对比，可以显示脂质核心边界及评估其大小，并评判纤维帽的厚度和完整性；斑块由于炎性细胞浸润及新生血管形成亦可显示强化，这些间接征象也是斑块稳定性的辅助判断依据，但有待进一步探索研究。endprint

齐旭红等[27]研究发现，MRI对小点状钙化显示欠佳，原因可能为钙化成分不同对成像信号的影响以及对周围组织信号的干扰，导致对钙化的错误判断，综合分析多序列扫描影像特点，可提高诊断准确率。钙化在T1WI、T2WI、PDWI及MRI增强均呈低信号改变，这也是MRI对钙化难以判断的原因，MRI对斑块钙化的敏感性较低，约65.71%，阳性检测值为85.18%，其原因可能是钙化斑块面积太小，对比度较低所致[28]。赵辉林等[24]研究得出结论：3.0T高分辨率多序列MRI尤其是T2WI脂肪抑制序列具有对颈动脉粥样硬化病变准确定位和分型的能力。

CTA其优势在于方便、快捷、扫描范围广、费用相对较低，特别适合急性脑血管病患者的检查及筛查；而MRI的优势在于对颈动脉管壁结构的显示，无射线辐射，但费用较高，检查时间较长，难以普及。实际上，对于颈部动脉粥样硬化性狭窄患者，多排螺旋CTA完全可以作为首选检查方法，也是DSA检查前筛选和介入治疗前评估的一种必要手段[14]，在缺血性脑卒中防治中有确切价值。

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