“心胆神合论”在频发房性早搏治疗中的运用探析

2018-01-23王朝阳欧梦仙张晓彤李春岩侯文肖

中国中医急症 2018年3期

王朝阳欧梦仙张晓彤李春岩△ 侯文肖

（1.中日友好医院，北京 100029；2.北京中医药大学，北京 100029）

频发房性早搏（频发房早）是室上性心律失常之一，临床可见于非器质心脏病，也可见于器质性心脏病患者。频发房早除给患者带来明显心悸或频发心中“停顿感”等症状外，其临床意义更在于触发房速和房颤等更为严重的心律失常。因此临床上对频发房早伴明显症状者应予以重视，及时干预。现代医学认为对于合并器质性心脏病的患者多应用抗心律失常的药物，但同时抗心律失常药物副作用大，为临床治疗工作带来难题［1］。现代临床和实验研究证明［2］，中医药在抗心律失常治疗中具有一定的作用，其不仅能改善患者症状，减少心律失常发生且不良反应较少。频发房早可归属于中医学“心悸”病范畴，中医学认为本病的病机是心神不宁、心失所养，治法多以养心安神为主［3］。“心胆神合论”［4］是指心、胆、神关系密切，并在生理功能和疾病发展过程中相互联系，相互影响的理论。笔者临床发现运用心胆神合理论，采用心胆同治的方法辨证施治频发房早，常可取得理想的效果，现介绍如下。

1 经络相连是心胆相关理论的重要基础

心与胆在生理功能、病理状态上的相关性和两者在经络络属上的密切关系是分不开的［5］。胆气通于心。《内经灵枢·经别》说“足少阳之经……循胸里属胆，散之上肝，贯心”。足少阳经别横贯通过心脏，加强了胆与心的联系，从而成为胆心相关生理病理的基础之一。现代研究发现心脏和胆囊在T4~T5脊神经处存在交叉，当胆道疾患时，可通过脊髓同节神经反射，即内脏-内脏神经反射的途径，刺激该处的迷走神经，然后传入脑干网状结构，再经迷走神经传至心脏，引起相应病变，揭示了心胆在神经生理结构上的相关性［6］。另外，心为君火，胆属木，内寄相火，木生火，心和胆为母子关系，若一脏有病，可见母病及子或子病及母。心胆两脏在经络络属和生理功能上的相互关系为运用“心胆神合”理论，心胆同治治疗频发房早提供了重要基础。

2 心主藏神，胆主决断，心胆两脏的生理功能统一于神志

《内经素问·灵兰秘典论》曰“心者，君主之官，神明出焉”。《灵枢·邪客》云“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也”，《内经灵枢·本神》曰“心藏神，脉舍神”，指出心为神之宅府，心主神明而统御五脏。《内经素问·灵兰秘典论》云“胆者，中正之官，决断出焉”。决断属于思维过程，是对事物判断、决定的能力。而胆主决断与心主神志密切相关。人的精神情志活动，既要在心神的统率下进行，也要有胆的决断作用。宋·严用和《重订严氏济生方》云“心气安逸，胆气不怯，决断思虑，得其所也”即是此理。胆司中正，刚毅果断，具有正确的决断能力，对人身情志活动起着重要的作用。只有胆气畅达无碍，才能使心主神明的作用无所偏倚，正确决断。近代医家秦伯未认为“五脏六腑强弱，可以从胆的壮怯作为判断”。指出了胆主决断的功能可协助心、肝等脏调节精神情志并影响脏腑气化。胆气对于防御和清除某些精神刺激的不良影响，借以维持脏腑功能和协调气血的正常运行起到重要作用。神安养任物于心，而判处决断于胆，心与胆的生理功能统一于神。

3 心主血脉，胆运枢机，心胆同病的病理机制交错于气血

《内经素问·痿论》云“心主身之血脉”，《内经素问·五脏生成论》说“诸血者，皆属于心”。心主血脉指心有主司生血和推动血液在脉中运行的能力。心主血而为火脏，以阴血为体，而阳气为用，其位属上焦，故心之阳气宜向下行，烛照五脏，温通全身血脉，而心之阴血随阳气推动作用滋养周身。若心主血脉功能不能正常发挥，或心之阳气不降，就会出现心血不足、心脉瘀阻和心火偏旺的病机。胆属少阳春升之气，位居半表半里，为气机升降之枢纽，其气以降为顺，又主升发，有通达阴阳，协调人身表里、内外、上下气机的作用。《内经素问·六节脏象论》云“凡十一脏，取决于胆也”，《类经·藏象类》注云“足少阳为半表半里之经，亦曰中正之官……所以能通达阴阳，而十一脏皆取决乎此也”。胆为木腑，位属中焦，而又为奇恒之腑，内寄相火，有贮藏排泄胆汁的功能，以助肝疏调气机，助胃肠传化饮食，其气以通降为顺。若胆病则少阳枢机功能失常，或胆气郁滞，或胆火上炎，出现黄疸、口苦、胆怯易惊、呕吐苦水、少寐多梦、寒热往来、善太息等症。《内经灵枢·邪气脏腑病形》说“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下澹澹，恐人将捕之”，即是言此。

心胆之间通过经络相连，心藏君火，胆寄相火，心胆之气血运行若出现异常，常可互相影响而致病。若禀赋不足，有所劳倦致胆气亏虚，或胆气不宁，上扰心神就会出现心悸，惊恐畏惧，嗜睡或不眠等症。如《内经素问》言“胆病者……心下澹澹（澹澹，波浪起伏貌，形容心中悸动不安），如人将捕之”，《辨证录·怔忡门》注云“夫胆属少阳，心之母也，母虚则子亦虚……胆气一虚而脏腑之气皆无所遵从，而心尤无主，故怦怦而不安者”。若情志抑郁，气机不畅，胆气升之太过，痰浊上犯、阻于心络，或胆木化火，炼液为痰，胆火夹痰上攻，或胆气虚寒，木不生火亦可导致胸胁闷痛、心烦悸等症。《素问·阴阳别论》云“一阳发病，少气，善咳，善泄，其传为心掣（心掣指心悸不宁，有牵引紧缩感，甚则作痛的症状）”。张介宾注以木火上炽，邪归于心立论，高士宗则以木不生火，心气虚寒解释，但均是从胆病及心的角度揭示了“心掣”的发病机制。现代医学将由胆系疾病所引起的心绞痛、心电图缺血改变及心律失常等一系列心功能紊乱称之为胆心综合征［5］，明确指出了胆囊病变与心律失常的密切关系。

4 “心胆神合”理论在治疗频发房性早搏中的方证运用

频发房早归属于“心悸”病范畴。应用“心胆神合”理论治疗频发房性早搏的病理基础在于胆失疏泄，不能够主持决断而防御和消除某些精神刺激的不良影响，不能维持气血的正常运行和代谢，则心必受其扰而变生诸病。心胆同病的特点是：多虚、多郁、多痰、多神志病。注重胆心同治，使胆勿受邪扰，胆气以宁胆腑以通，而神志得安，心系疾病得愈。

胆郁痰扰，心神不宁主用温胆汤。温胆汤由半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓等药物组成。本方善于治疗失眠、惊悸等心神神志疾病。盖胆属中焦，中焦脾胃失其健运，气机不能斡旋则生郁，运化失职则酿生痰湿，若痰郁互结旁扰及胆，胆失疏泄，决断之令不行，则最终影响心神，导致胆心同病。方中半夏、竹茹利胆化痰，除烦止呕；枳实、陈皮和胃解郁，茯苓、甘草健脾渗湿，诸药合用共奏理气化痰，利胆和胃之功。明·李梴《医学入门》云“心与胆相通，心病怔冲，宜温胆汤为主”。现代临床亦报道［6-7］用温胆汤系列方剂治疗相关证型频发房性早搏，疗效可靠。温胆汤方证以心烦、失眠、心悸易惊、舌苔腻为关键症状；病机为胆郁痰扰，主治虚烦、失眠、触事易惊、易梦、眩悸呕恶等。

胆郁气滞，心阳不足宜用柴胡桂枝汤。柴胡桂枝汤由小柴胡汤和桂枝汤合方而成，小柴胡汤能和解少阳，清胆解郁，清中有补；桂枝汤能辛甘化阳，温通心脉，两方合用为心胆同治之妙方。若情志不遂或感染外邪，胆气郁滞，郁而化火，上犯于心，致心神不宁或恰逢心阳受损，心气不足，发为心悸，此时宜用柴胡桂枝汤和胆解郁，温通心阳。现代临床研究中［8-9］，用柴胡桂枝汤及其类方治疗房性早搏等心律失常属“心悸”病的报道较多。此方和温胆汤均为胆心同治之方，但后者着眼于实邪，强调祛痰浊与痰火；前者着重在解郁、温通心脉，主治虚实夹杂之证。

心胆气虚，神魂不安主用安神定志丸。心胆虚怯，则神魂不安其宅，胆主决断之令不行，而发为惊悸。安神定志丸［10-11］是清代程钟龄《医学心悟》中的处方，由菖蒲、远志、茯神、茯苓、龙齿、党参、朱砂等组成，是益气安神的代表方剂。安神定志丸治疗心律失常，其方证以心悸易惊、气怯神疲、舌质淡、脉细弱为关键症状；病机为心胆气虚，主治易惊、心悸、失眠、多梦、气怯神疲、舌质淡、脉细弱或惊恐不得卧、癫痫等。

5 验案举隅

患某，男性，72岁，主因“反复发作心悸11月余，加重2周”于2017年8月15日入院。患者11个月前无明显诱因反复发作心悸，自感心律不齐并逐渐加重，无乏力、头晕及明显胸前区不适感。2周前因劳累后上述症状突然加重，发作次数明显增加，经控制心律、抗缺氧改善心肌代谢等治疗效果不明显，遂来本院求助中医治疗。入院前心电图示：房性早搏二联律，ST-T改变。刻下症：患者焦虑状态，心悸，发作时自感心中忙乱，烦躁难安，发作时间及诱因无规律，偶有胸闷，体力可，口苦口黏，眠差易醒，饮食二便调，舌紫红舌尖有瘀点，苔黄腻，舌下静脉增粗，有瘀斑瘀点，脉沉结代。患者于2017年8月17日查24 h动态心电图示：室上性早搏有14437个，有17各阵室上速和53次成对室上早，有391个阵室上性二联律和9阵室上性三联律。治法：清胆化痰，通络宁心，方用温胆汤加减：苦参15 g，陈皮 12 g，竹茹 12 g，炒枳壳 12 g，法半夏 15 g，茯苓20 g，远志 15 g，生牡蛎 30 g，生龙骨 30 g，炙延胡索15 g，三七粉 6 g，红景天 30 g，甘松 15 g，生甘草 10 g。上方服用4剂时，心悸症状缓解不明显，服第5剂后，患者心悸症状顿觉缓解。上方加减继服6剂后，心悸症状已不明显，上方加减继续巩固治疗并于8月29日复查24 h动态心电图示：窦性心律，室上性早博1524个，有2个阵室上速，有1个阵室上二联律。患者于8月30日好转出院。

注：胆为清净之府，性喜宁谧而恶烦扰，若中焦湿热，阻滞气机，气郁生痰，胆为痰热所扰则失其宁谧而疏泄不及，若痰热上扰心神则心神不安，故而出现焦虑、失眠、烦躁、心悸等症，湿邪阻滞气机故见胸闷，舌紫舌尖有瘀点，舌下静脉增粗，有瘀斑瘀点，脉沉结代，为血瘀之象。综合考虑辨为胆热痰扰、瘀血阻络之证，方用温胆汤加减心胆同治，通络宁神。其中陈皮、法半夏、茯苓、炒枳壳理气解郁化痰，竹茹清胆除烦化痰，远志宁神散郁豁痰，加生牡蛎、生龙骨重镇安神，上药合用化痰解郁，除烦安神，胆心同治。加用苦参清热燥湿，炙延胡索、三七粉、甘松化瘀通络，红景天清热补气、养血活血，甘草调和诸药，现代药理研究证明上药均有抗心律失常作用［12-18］。诸药合用共奏化痰行瘀、清胆宁心之功故而起到良效。

6 结语

综上，注重心、胆、神的关系，从心胆同治角度出发治疗频发房性早搏是对本病病机及治法认识的进一步理解。本文阐述的以“心胆神合论”为理论基础的心胆同治法，注重胆腑的虚实调节以及其和心神之间相互影响的关系，立足病位。采用或理气化痰，利胆和胃或和胆解郁，温通心阳或益气宁胆，镇心安神的方法拓展了中医治疗频发房早的思路，为中医诊治本病提供了新的视角。

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