罕见窦房结内游走并房早酷似交界性逸搏一例

2017-10-30张君赵太君刘家寿

中国疗养医学 2017年11期

张君赵太君刘家寿

张君赵太君刘家寿

本例在健康查体中心电图显示实属罕见窦房结内游走并房性早搏，由于P波发生由高到低平再由低平到高的周期性变化及QRS波群呈短-长间歇酷似交界性逸搏，以致我们读析鉴别诊断的探讨，有利提升避免误诊误判对窦性心律失常的识别能力，为临床提供有价值的心电图信息。

窦房结内游走；房性早搏；交界性逸搏；窦性心律失常

1 病例资料

男性，46岁，于2017-04-30在我体检中心健康体检，体检号A5141939，平素健康，心脏彩超提示主动动脉瓣轻度反流，套餐检查其他项目无异常所见，体检体表常规心电图特征是：标准Ⅱ导联记录30 s所见P1、P5～P8、P11～P13、P21～P24及P27均为提前出现与众不同的P波后继室上性QRS波，并频发性，成对出现及连续提前出现3个异常P`波(房性P波)，且P6、P12落在T波之中，后继无QRS波，心房率140次/min；在P2～P4的P波形态从高到低至P波低平(R8、R9、R12、R23、R24其前后无P波或低平)，P24的P-R为240 ms，P27提前出现P波后继室上性QRS波其后有不完全性代偿间歇，其联律间期较固定，但P波形态多样(图1)。心电图诊断：窦房结内游走心律、频发性多形性房性早搏伴长P`R间期、短阵房性心动过速。

作者单位：264001 美年大健康烟台福田体检中心(张君，刘家寿)；264000 烟台海港医院(赵太君)

2 讨论

窦房结内游走心律即是心脏起搏点游走于窦房结头、体、尾部，形成的节律，是常见的窦性心律失常，其机制与自主神经张力有关[1]。①窦房结内游走一般P波为窦性，P波发生由高到低再由低到高的周期性变化[1]，可表现为PP间期差距＞120 ms，P波的形态、振幅及PR可略有变化，Ⅱ导联不会出现倒置P波，aVR导联不会出现直立P波。P-R间期在120～200 ms，心率随起搏点的变化而变化，可出现心律不齐。本图P波形态在P2、P3、P4及P16、P17、P18逐渐由高到低平规律性演变，本图符合窦房结内游走。②频发性多形性房性早搏伴P`R间期延长及短阵房速：房性早搏有异位性P`波多数伴有不完全性代偿间歇，其联律间期较固定，但P波形态多样，有3个或3个以上连续而频速的P`波(房性P波)，心房率70～250次/min，P`P`间期一般不均等，P`R间期＞120 ms，有时＜120 ms，QRS波群呈室上性，间期＜100 ms。本图P5、P6、P7、P8及P21、P22、P23、P24均为提前P`波，其中P5、P21、P24致T波变形。P`24为P`R间期280 ms，故诊断为频发性多形性房性早搏伴有P`R间期延长、短阵房速；多形性房性早搏提示心房内存在器质性病变，是快速型房性心律失常发生的前兆[2]。③房性早搏致房内差异传导：在房性早搏后紧随1个或连续数个窦性P波形态异常，称为房内差异传导也称钟氏现象。钟氏认为异位激动延长了心房内不应期，使其后窦性激动引起心房内除极顺序发生改变所致[3-4]。本图房早搏后P波无明显形态改变，而是正常节律中P2、P3、P4及P16、P17、P18显示P波形态逐渐由高到低规律性演变，作者提示窦房结内游走可能，并不是房性早搏后才有P波形态规律演变，可以鉴别房性早搏后致房内差异传导。④房性早搏致交界性逸搏：当窦房结因各种原因不能正常起搏时，它们就会以其自身较慢的频率起搏，产生逸搏。只有在窦性心律生理性减慢，或窦房结起搏点病理性障碍等条件下才产生逸搏，图上可以显示在一个长间歇延长出现的1～2个QRS波群，本图中R8、R12、R13及R23、R24酷似交界性逸搏，但在房性早搏后出现的QRS波并前后无P波，R与R均是相等，延迟出现的心搏几乎均为逸搏或逸搏心律[6]，本图以窦律比较并不明显延迟出现QRS波群，其中有P27房性早搏后较长的QRS波仍有窦性P波下传后继QRS波，同时未发现明显窦性停搏，P波是渐变到低平，而并不是P波突变而至，是房早伴逸搏的鉴别要点，提示可鉴别交界性逸搏。⑤房性早搏与二度Ⅰ型窦房传导阻滞：心电图显示PP间期逐渐缩短，而后出现一次长PP间期，长PP间期小于最短的PP间期的2倍，呈“渐短突长”型改变，这种PP间期变动规律性出现，但与呼吸周期无关，憋气后仍然出现[5]。本图不具备心电图特征，可以排除窦房传导阻滞。⑥房性早搏伴室内差异传导：一般在更晚发生的房性早搏，能够下传心室，但恰遇心室某束支的不应期，产生束支阻滞型的QRS波群，为房性早搏伴室内差异传导，本图P24落在前周期T波上，P`R间期＞120 ms＝280 ms，其后继室上性QRS波，不难鉴别。

总之，在健康查体中临床医生阅读心电图时，往往把注意力集中在Q波、QRS波群和ST-T波段上，却经常忽略P波的变化，事实上，P波在心电图上的变化可为窦性心律的鉴别诊断提供重要线索，对心律失常的诊断尤其有重要价值[6]。多数人为窦房结内游走心律是窦性心律不齐的变异，常见于青少年、运动员及老年人，多与迷走神经张力有关或出现在应用各种迷走神经药物时，似无特殊价值，但也有提示心肌炎早期可见窦房结内游走心律，值得关注。