运脾祛湿解毒通络法在类风湿关节炎中的治法探讨*

2018-01-23周明倩何莉娇林笑颖李海昌

中国中医急症 2018年3期

周明倩何莉娇林笑颖李海昌

（浙江中医药大学基础医学院，浙江杭州 310053）

类风湿关节炎（RA）是一类以周围多关节、对称性、侵袭性关节滑膜炎症为特征的自身免疫性疾病，本病主要累及近端掌指关节、足趾关节、指间关节等，侵犯关节软骨、韧带、肌腱等，导致骨和关节囊的破坏，这与中医学上“湿浊毒瘀”等病邪致痹有相似的机制［1］。现代医学中，RA发病机制尚未被完全阐明，一般认为在遗传（脾虚体质）基础上，受环境因素（湿、浊等）的影响，与免疫紊乱（毒、瘀等）等存在密切相关性［2］。西医对于RA的治疗有较好的疗效，以生物制剂、慢作用抗风湿药、皮质类固醇等药物为主，但上述药物的毒副作用较多。中医文献典籍中有与类风湿关节炎症状相似的记载，普遍认为RA属于中医“痹证”范畴，将其称为“顽痹”“尪痹”等。本课题组前期研究表明，脾虚湿浊、毒瘀阻络为RA的基本病机，应用运脾祛湿、解毒通络法治疗类风湿关节炎，对控制本病的发展及阻止病情的传变有一定的临床效果［3-4］，现阐述如下。

1 病因病机

1.1 脾虚是RA发病内在条件脾为后天之本，气血生化之源，主运化水湿，在体合肉、主四肢，“脾虚则百病由生”。前期临床研究显示，脾虚是类风湿关节炎发生的内在因素，与该病在现代医学中的遗传基础有相似之处［5］。李东垣在《脾胃论》中论及“胃虚脏腑经络皆无所受气”则“脾病，体重痛，为痛痹，为寒痹，为诸湿痹”。脾虚运化无力，气血生化之源不足，筋骨血脉失于调养，易导致外邪乘虚侵袭，痹阻血脉，发为痹证。“恣食生冷，肥甘，伤阳助湿，饮酒过度则湿热内生，脾胃损伤，湿邪困阻，水湿停聚，化为痰浊，痰浊阻滞经脉，发为此病”。因此痹证多由于脾虚基础上，加之饮食失节，起居不慎，脾失健运加重，运化水湿失司，湿热痰浊内生，湿浊向外沉积皮肤腠理、向内流注关节经络，甚至脏腑，伺机而发，发而致痹，即《脾胃论》中提到的“百病皆由脾胃衰而生也，内伤脾胃，百病由生”。

1.2 湿浊是疾病的潜在诱因《内经素问·痹论》云“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿者”。痹证感受风寒湿之邪，闭阻经络，气血运行不畅，引起以肢体关节疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着等病证。现代医家常将痹证的外因分为风寒湿邪和风湿热邪两类。然不论是以寒为主还是以热为主，“湿”都是引起RA的重要证素。姜小帆等通过对RA的现代文献进行整理收集，发现“湿”在RA的病性类证候要素中位于第一［6］。朱震等采用关联规则探讨RA证素分布规律也发现，“湿”在单一证素中支持度占了94.23%［7］。活动期RA常见关节肿胀红热、疼痛剧烈、晨僵显著等症状，周身肢体沉重，酸楚不适、乏力等。湿邪偏胜者，湿邪痹阻经络，经络不利，气血津液运行不畅，涩于络内、渗于络外、滞留关节，导致水湿痰浊积聚局部，继而肿胀；日久化热，则关节皮腠红肿烘热，即所谓“湿胜则肿”“湿胜则重”；湿浊为阴邪，黏腻重浊，伤阳碍气，阳气布达不畅，日久“湿浊毒瘀”依次渐成。湿邪痹阻经络、浊邪胶着筋脉、毒瘀蚀骨伤节，故有胶着感、沉重感，昼轻夜重，以夜间、晨起或坐起时最为常见。

1.3 毒邪是RA的病理基础 “毒邪致痹”早有论述，《诸病源候论》中记载了脏腑积热、蕴毒致痹的病因病机和证候，“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足热赤肿疼痛也”，在痹病病因中首次提出了热毒的概念。“毒”泛指对机体不利之物质，乃人体脏腑功能和气血运行失常之病理产物不能及时排出蕴结体内而成。

毒邪主要来源于脾胃，即所谓 “脾胃得健则毒自消”［8］。RA 病程长，反复发作，皆由毒邪未及时清理，毒邪伏留体内形成“伏邪”。脾胃虚弱或外湿引动，皆可造成毒邪复发，病情反复、缠绵难愈。毒邪善攻窜经隧、关节、络脉，甚至深达脏腑，可见关节、筋脉胀急疼痛，功能活动受限。毒与湿、浊皆为阴邪，滞留难消，好入阴血，损营化瘀、聚湿成痰，日久则关节肿大、畸形。王兴柱［9］认为RA为风寒湿邪趁虚侵袭机体，痹阻经络关节，久病而成热毒，或热毒之邪直接侵袭人体，致机体气血壅滞不通、瘀阻经络，病机当责之虚、瘀、毒3个方面。

1.4 络阻是RA的主要表现《内经灵枢·本脏》云“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”经络既是疾病传变的反应系统，抗御外邪的防卫系统，又是运行气血的循环系统，主束骨而利关节的运动系统。络阻是RA病因病机概括，湿浊毒瘀等毒邪皆可引起气血运行障碍、经络闭阻，造成“不通则痛、不荣则痛”的病理状态，导致肢体关节肿胀、疼痛、酸楚、麻木等症状。《金匮要略》首创活血化瘀通络法和虫蚁搜剔通络法治疗痹证。王永炎院士［10］认为RA是“新病入络”的代表病证，其病变渠道在于“病络”，发病具有“外邪入络、伏邪逆攻入肢节脉络”的特点，病机可概括为“毒损肢节络脉，络道亢变，络脉虚滞”，建议治疗应注重“通畅络脉”。

2 治法治则

RA治疗上，主张早诊断、早治疗，多以糖皮质激素、生物制剂和慢作用抗风湿药来控制病情，以非甾体抗炎药物改善症状。西药起效较慢，且长期、大剂量使用会产生较多的毒副作用。中医药治疗RA有一定的优势，对缓解关节炎症，减轻患者疼痛，改善患者身体素质有较好的作用，并可以减轻西药毒副作用。本课题组结合RA的现代病因学和文献研究，认为RA是在脾虚的基础上，邪郁日久，湿毒从生，痰瘀互结，留注关节经络。因此提出以运脾祛湿解毒通络为治疗大法，运脾化湿治病之本，解毒通络治病之标。

2.1 运脾化湿为治病之本 “脾虚湿浊”内阻为RA的发病机制，所以治疗本病当以健脾祛湿为本。刘健研究发现用健脾化湿通络法治疗RA，能够有效改善关节症状［11］；娄老在施治该病时也不外乎以健脾化湿为核心，并在临床上取得良好成效［12］。健脾化湿法是运用补脾益气或温脾助阳的药物，助脾运化以祛除体内湿邪的治法。“中焦乃‘升降之枢’，治疗应遵循清代吴鞠通‘治中焦如衡，非平不安’的学术思想，采用质不轻不重、味不厚不薄的适中法度，遣方用药以轻疏灵动为贵，透达湿邪、健旺脾运，调节中焦升降之功能”［13］。但在临床运用时当根据脾虚和湿盛之主次决定用药之侧重，偏于脾虚者应以治脾药为核心，偏于湿盛者应以治湿药为核心。治脾当有健脾、运脾、醒脾之法，以健脾为主，兼以运、醒之用；治湿则有化湿、燥湿、利湿之法，治疗上以化湿为主，兼以燥、利之用。健脾包括化湿邪、生气血，常用黄芪、炒白术、白茯苓、淮山药、党参、大枣、砂仁等，兼以气芳香而性温燥之苍术、厚朴、半夏、白豆蔻、陈皮、木香等醒脾、运脾燥湿药；化湿包括祛风湿，消痰浊，常用草果、藿香、佩兰、肉桂、干姜、石菖蒲等，兼以羌活、独活、茯苓、猪苓、泽泻、车前子等燥湿、利湿药，若湿蕴化热者，又可适当配以生薏苡仁、青蒿、黄芩、汉防己等清化之品；若湿浊化毒，可加用黄连、白花蛇舌草等清热化湿解毒之品。健脾与化湿二者兼顾，共奏健脾化湿之效，则脾气得健，水湿得运，痰湿自去，痹证自除。

2.2 解毒通络为治病之标此病之标，表现为肢体关节疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着，究其之因，为RA病久，浊痰瘀诸毒流注经络，从量变到质变，酿为毒瘀结聚重症，致使经络不通，气血不畅，造成关节肿胀变形，因此治疗需解毒通络以治病之标［14］。临床遣方用药上，可选择辛香攻窜之品、搜剔通络之品。辛香走窜之药，功善行、攻，善通络祛瘀，所到之处，可引药入络，亦可透邪外出，既可入里，又可出表。还可酌加些许藤类药物以助通络之效，取之藤类轻盈灵动，缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至，其形如络脉［15］。所以，根据取类比象原则，藤类药物有良好的理气活血，疏经通络，祛风止痛之功效，可通利关节而达四肢，对于久病不愈者，疗效甚佳，正如《本草便读》所说“凡藤类之属，皆可通经入络”。同时临床还可根据风、寒、湿、热等不同邪气性质，随证加减运用。如祛风通络用络石藤、丝瓜络；清热通络用忍冬藤、桑枝；补虚和血通络用鸡血藤、当归等。

此外，毒邪沉积关节，非草木药物之攻逐可以奏效，虫类通络药则独擅良能，虫蚁可搜风剔络，治痹邪深入经隧，以逐邪外出，取效最捷。治疗上酌加虫类药物以搜风通络，升降气机，通调气血，体阴用阳，浊去凝开，气通血和，经行络通，深伏之邪除，困滞之正复。药如蜈蚣、全蝎、乌梢蛇、地龙、僵蚕、土鳖虫、露蜂房等都是临床常用药。在治疗过程中，根据不同的病证，灵活辨证，选择药性和作用功效相似的虫类药，风寒湿痰瘀诸证候各取所宜，则疗效倍加。如风湿热痹证选用僵蚕、蜂房、地龙以清热通络祛风；风寒湿痹证选乌梢蛇、蜈蚣、全蝎以蠲痹通络止痛；瘀血阻络痹证则选穿山甲、土鳖虫等以破血化瘀。同时还需警惕本类药物毒副作用较大，须时刻注意患者体质及脏腑功能情况。若素体过虚、妇女月经过多者尤当慎用，皆因虫类药物有耗血动血之弊，须谨防吐血、尿血、便血。

3 验案举隅

患某，男性，55岁。2017年1月5日初诊。类风湿性关节炎病史2年，刻诊见膝、踝关节肿痛灼热，晨僵显著，RF 246 IU/L，ESR 30 mm/h。患者步履艰难，纳眠可，大便溏，小便正常，舌质暗红苔薄脉沉细。此为寒热错杂、湿浊毒瘀阻络之证，治以运脾祛湿、解毒通络之法，方用运脾化湿解毒通络方：雷公藤15 g（先煎），桂枝 15 g，炒白芍 20 g，黄芪 20 g，山药 20 g，桑寄生 15 g，蛇蜕 9 g，羌活 12 g，汉防己 15 g，生薏苡仁 30 g，蜈蚣2条，甘草6 g。14剂，水煎服，日1剂。2017年1月19日复诊，患者膝、踝关节疼痛明显减轻，肢体活动改善，眠差，原方基础上加夜交藤20 g，再服14剂。2017年2月2日三诊，各关节肿胀疼痛继续改善，以本方为基础，继服3月余后，诸证基本消失，化验各项指标趋于正常，随后按时就诊调理。

按语：本案患者寒热错杂，湿浊流注经络，攻注骨节，着于筋脉，则见膝、踝等关节肿痛灼热；湿浊内盛，气血津液瘀阻于四肢关节而不流通，筋骨失于濡养，而见晨僵显著。其中雷公藤味辛、性寒，具有祛风化湿、活血通络、消肿止痛之功；白芍性寒，功善凉血通瘀、解毒止痛；桂枝性温，可温经通脉、散寒除痹，藤（雷公藤）与枝（桂枝）并用，寒温互补，藤能通络，善于引药达关节经络。虫药蜈蚣，功善通络窜行，解毒散结、通络止痛、穿筋透骨；黄芪、山药、桑寄生健脾化湿兼健筋骨，可预防关节畸形；羌活、防己、生薏苡仁宣痹除湿；与上述药物配伍，既能防止雷公藤寒凉伤胃，还能解雷公藤、蜈蚣之小毒。全方寒温并用，攻补兼施，以攻为主，具有解毒通络祛瘀，健脾化湿之效。患者二诊时睡眠不佳，故加夜交藤20 g改善睡眠。三诊时各关节肿胀疼痛继续改善，以本方为基础，患者服药3月余，各项检查指标趋于正常，症状稳定，终以收功。

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