从“心主惊肝主风”理论探究小儿急惊风发病时辰规律

吴夏羚 吉训超

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405）

中医小儿急惊风，相当于西医的小儿热性惊厥（FS），是儿童常见的惊厥性疾病，以昏迷、抽搐为主要的临床表现，其发病年龄常见于6个月至6岁之间，发病率为2%~5%［1-3］。现代医学对小儿热性惊厥临床特征有一定的认识和了解：发现FS的发病具有一定的时间规律及季节规律，多篇文献报道每日发病集中于下午（16∶00~16∶59）［4-6］。 目前主要考虑与褪黑色素每日分泌规律［7-8］及每日体温规律相关［9-10］。 但目前尚未能找到系统科学的理论来解释这一现象。遂笔者试从梳理中医急惊风理论并结合中医时辰学说对此现象进行理论探究。

1 中医时间学及时辰学说

古代中国将一日分为十二时辰，中医将时辰与五脏、经络体系进行连接，从而促进“因时制宜”的治疗原则的发展。中医时间学其理论悠远留长，最早见于《内经》。《内经》［11］中《灵枢·顺其一日分为四时》曰“以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也”，总结归纳人体阳气每日的周期性变化规律，并认为此种规律对疾病的向愈有明显影响，一般疾病的发展规律与此基本相符。但亦有例外之时，《内经》对此也有阐述“黄帝曰：其时有反者何也？岐伯曰：是不应四时之气，脏独主其病者，是必以脏气之所不胜时者甚，以其所胜时者起也”，即以“五时五脏”理论，从五脏五行属性相克的角度来阐述疾病发病时间规律与脏腑功能盛衰的相关性，将每日各个时段的配属于不同的脏腑，具体关系如下：平旦木属肝、日中火属心、日昳土属脾、下晡金属肺、夜半水属肾；并将其因受阳气昼夜变化规律总结为“慧”“静”“甚”3种状态，如辰时脾土所主时，肝木能克土，肝病在此时能安然；下晡（申时）为肺金所主时，金能克木，故肝病在此时加重。

2 历代中医对小儿急惊风病机理论阐述

中医对小儿惊风的认识，经历了从“痫”到“惊风”的演变过程：在宋金元前，小儿急惊风和小儿癫痫同属一个病。《太平圣惠方》将小儿惊风从惊痫混称中独立开来，并将惊风分为急惊风和慢惊风。钱乙《小儿药证直诀》完善慢惊风的定义，以五脏立论，以“心主惊、肝主风”作为惊风的发病机制，并按时辰对惊厥分成四大类型：“早晨发搐”“日午发搐”“日晚发搐”及 “夜间发搐”。《幼幼新书》首次全面整理儿科惊风文献，补充完善钱乙小儿惊风学说。自明以后，从《医学纲目》开始，小儿惊风与小儿痫病名称明确区分。

小儿急惊风的病机包括痰、热、惊、风4个方面。历代医家主流以小儿心有热、肝有风，热极生风为小儿急惊风的主要病机。小儿急惊风亦可由郁极生热、热盛生火，痰热相搏而动风生惊。详述于下。

2.1 心有热，肝有风，热极生风 宋代钱乙首先在《小儿药证直诀》［12］中曰“小儿急惊者，本因热盛于心，身热面赤引饮，口中气热，大小便黄赤，剧则搐也，盖热盛则风生，风属肝，此阳盛阴虚也”，提出“热生于心，热盛风生，风属肝”观点，并以“心主惊兮肝主风，心热肝风作急惊”作为急惊风发病的主要病机之一。元代曾世荣在继承钱乙思想的基础上，在《活幼心书》中提出“心有热，肝属风，风火相搏发为急惊风”。明代《证治准绳》《幼科指南》、清代《幼科阐述》均继承“心有热而肝有风”观点，此观点为后世广泛采用。现代岭南名中医林夏泉亦采用此观点来认识小儿急惊风病机，运用“平肝泻心”理论对小儿急惊风进行治疗，取得良好疗效［13］。

2.2 外感风寒，风火相搏 《太平圣惠方》曰“小儿急惊风者，由气血不和，夙有实热，为风邪所乘，干于心络之所致也，心者神之所舍也”，提出因小儿体质虚弱，常易气血不和，若内有实热宿疾，又外感于风邪，扰动心神，可发为小儿急惊风。明代皇甫中在其基础上，分析了致病过程，肝风动而发搐，风火相搏闭阻脉络，故发作暴烈。《明医指掌》曰“或有实热，外挟风邪，心受热而即惊，肝风生而发搐，痰涎壅盛，风火并作，百脉阻滞，关窍不通，风热蕃盛而无所泄，乃暴烈而作急惊”。后世的《证治准绳·幼科》《寿世保元》沿用此说。

2.3 乳食失宜，痰热动风 小儿肝常有余，脾常不足，脾胃虚弱，则易运化失司，乳食停积则易生痰湿，痰湿积聚则化热蒙蔽心包，郁极生风，发为急惊；或伤饮食发热，热甚发搐，发为急惊。 明代龚信在其《古今医鉴·卷之十三·幼科》中从小儿脾胃虚弱的生理特点出发，认为小儿脾虚易于乳食停积，生湿痰，提出痰生火，痰火交作，发为急惊。同一朝代的万全《幼科发挥·卷之一·原病论》及清代骆如龙《幼科推拿秘书·卷一·赋歌论诀秘旨·察儿病症秘旨》亦采用其说法。

2.4 痰热交作，肝风内动 明代张介宾在《景岳全书·小儿则·惊风》曰“盖急惊者，阳证也，实证也。乃肝邪有余而风生热，热生痰，痰热客于心膈间，则风火相搏，故其形证急暴而痰火壮热者，是为急惊”，从肝有余则生热、生痰的视角出发，提出了痰热相搏，肝风内动而致急惊的病机。《医述·幼科集要·惊风证治总论》沿用此说。 而《幼科指南·惊风门》论述小儿急惊的病机为痰盛热极动风。《幼科心法要诀》《儿科萃精》同此观点。《幼科概论》概括急惊风病机为痰火郁结、肝风内动，此观点为清《笔花医镜》《幼科释谜》所继承。

通过梳理小儿急惊风病机理论，可见小儿急惊风发病，与感受外邪致五脏功能失调有关，主要与心、肝两脏关系密切，尤其与肝关系密切。小儿急惊风，主要因热生于心，热盛风生，引动肝风从而出现发搐的现象。心为五脏六腑之大主，为君主之官，藏神。《素问·灵兰秘典论》曰“故主明则下安，此以养生则寿，殁世不殆，以为天下则大昌。主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃，以为天下，其宗大危”。心神以清明为要，小儿脏腑娇嫩，形气未充，心神怯弱，不耐邪气，同时心常有余，感受外邪则易出现心火亢盛，热盛则扰心神出现神昏；热盛则生风，风属肝，遂见四肢抽搐。《内经》曰“诸风掉眩，皆属于肝”“肝为罢极之本，魂之居也”，肝为将军之官，为风木之脏，主谋虑。小儿肌肤薄弱，腠理不密，易受邪气所侵，邪郁不达则化热，热极生风，引动肝风，则出现抽搐。

结合时辰学说，笔者提出从“心主惊、肝主风”理论来阐述小儿急惊风发病集中于申时（15∶00~17∶00）的现象。申时，即下晡，根据钱乙按时辰对急惊风的分类属于日晚发搐，此时为肺旺。以《内经》的时辰理论，此时发病集中，与“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静”相符：此时本当属肺金当旺，但因肺气不足而外邪乘虚而入，正邪交争，而致发热，热扰心神，致小儿惊闹；此时为肺气当旺之时，肺气当旺而不旺，反为肝气所侮，肝风乘虚而起致抽搐。

笔者回顾性分析2011年1月1日至2017年6月30日广州中医药大学第一附属医院儿科病房收治的符合纳入标准499例热性惊厥患儿的临床资料，运用圆分布分析方法得到小儿热性惊厥的发病集中在申时（Z=18.70，P ＜ 0.001）； 男性组发病集中在申时 （Z=14.03，P＜0.05），女性组发病集中于申时（Z=4.83，P＜0.05），两组间差异无统计学意义（t=0.1593，P＞0.05）。低龄组（5月龄≤年龄＜1岁）发病时辰分散；中龄组（1岁≤年龄≤3岁）发病集中在申时 （Z=11.30，P＜0.001），高龄组（3岁＜年龄≤6岁）发病时间集中在申时（Z=10.62，P＜0.001），中龄组与高龄组两组组间差异无统计学意义（t=0.6925，P＞0.05）。回顾性研究结果与上述文献报道相符。

3 结 语

根据“心主惊、肝主风”理论阐释小儿急惊风发病集中于申时现象的阐释，将其运用于小儿急惊风治疗时，当先其时治病，着重以宁心安神、清热平肝、息风止痉为法治疗。而羚羊角恰好具有以上功效。羚羊角是息风止痉的良药，其性味咸、寒，归肝、心二经，具有息风止痉、清热、平肝等功效。现代药理研究亦表明其具有良好的解热、抗惊厥效果。多篇报道指出运用羚羊角预防小儿急惊风的复发具有良好的疗效［14-16］。集合上文的阐述，在预防用药时，一方面应加强宁心安神、清热平肝、息风止痉的药物使用，另一方面根据因时制宜理论，当以“未发之时，当迎而夺之”为法，先其时用药，但目前尚未有相关“先其时用药”预防小儿热性惊厥的报道，可在临床上对此进行下一步研究探讨。

综上所述，本文通过对中医小儿急惊风病机理论的梳理，结合时辰学说，提出从“心主惊、肝主风”理论对小儿急惊风发病集中于申时现象进行阐述：申时本当属肺金当旺，但因肺气不足而外邪乘虚而入，正邪交争，而致发热，热扰心神，致小儿惊闹；此时为肺气当旺之时，肺气当旺而不旺，反为肝气所侮，肝风乘虚而起致抽搐。并从顾性研究499例小儿热性惊厥发病时间辅证支持上述观点。并在此基础上，探究了“心主惊、肝主风”理论对小儿热性惊厥的防治意义，为临床治疗及预防小儿急惊风提供了思路。

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