调理中焦气机是脓毒症MODS的根本治法*

2018-01-23刘委宏田正云张飞虎

中国中医急症 2018年3期

刘委宏孔立刘阳田正云郝浩张飞虎谢娜

（1.山东中医药大学，山东济南 250355；2.山东中医药大学附属医院，山东济南 250355）

多器官功能障碍综合征（MODS）［1］是机体在脓毒症休克（septic shock）时，感染源、毒素及胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的免疫系统，产生各种炎性细胞因子和内源性炎介质，导致细胞和组织功能障碍。虽然近年对脓毒症和MODS的认识和研究有了很大的进展，但是由MODS所致的ICU死亡率仍然没有明显的改善，发病机制仍没有明确。因此近年来，中医药研究治疗脓毒症MODS显示出其优越性。目前中医医家大多认为脓毒症MODS病机为热毒炽盛，邪气郁于上焦而至一脏或多脏正气耗伤，最后导致营卫、气血、津液输布失司，脏腑功能紊乱而致多器官功能障碍［2］。治疗上大多医家认为补虚扶正是治疗脓毒症MODS的基本策略。孔立教授通过多年临床经验总结，认为临床上多器官功能障碍综合征（MODS）患者病理生理表现为五脏“混乱”的状态［3］，始于一处，乱于五脏，而致三焦气机失常，从中医学的角度认为其根本病机为气机逆乱，而治疗气机逆乱则首当调理中焦气机。本文从孔立教授的观点出发就脓毒症MODS的中医根本治法进行以下几个方面的论述。

1 脓毒症MODS的根本病机是气机逆乱

脓毒症MODS主要病因是组织损伤、感染、休克、呼吸心跳骤停等原因导致肺、肾、肝、胃肠、心、脑等器官功能障碍，凝血及代谢功能异常等［4］。而脓毒症MODS概念上强调，原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于MODS，MODS机体原有器官功能基本正常，功能损害是可逆性，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可望恢复。临床研究发现，脓毒症MODS的演变过程中肺是最早发生功能障碍的器官，然后波及肝、肾、胃肠等器官。从中医角度分析五脏之中，肺居高位，肺朝百脉，主气，司呼吸，有宣发肃降之功。肺是一个对人体各种生理功能具有调节代偿作用的重要器官，肺朝百脉即是指全身的血液，经体循环返回心脏时，右室收缩，流入肺动脉，经肺泡壁上的毛细血管网通过肺的呼吸，进行气体交换，然后再输布到全身［5］，因此肺是唯一接受全部心脏射血的器官，是体循环后首先受到来自血液循环中炎症细胞和介质的损伤的器官，因而导致肺的宣发肃降功能受损。因此MODS首先影响肺的宣发肃降，使肺的气机失调，进而通过肺朝百脉而影响五脏的气机，使五脏气机逆乱，所谓“始于一处，五脏皆乱”。从中医基础理论中的卫气营血致病角度出发，脓毒症MODS是由气虚致血虚而致脏腑气机逆乱的过程，脏腑气机逆乱导致人体气机升降失调，脏腑气化、运输功能失司，津液不能化生，而化生火、热、毒邪，火热之邪伤津、耗气、动血。血能载气，气能摄血［6］，气血耗伤最终导致脏腑失养而致衰败。由此可见脓毒症MODS的治病过程中首先受累器官是肺脏，因肺脏功能受损而致脏腑功能受损，加之气血损伤，津液不化，毒物始生而致气机逆乱，因此脓毒症MODS的基本病机是气机逆乱。

2 中焦是气机升降的枢纽

气机升降运动体现在升其清阳、降其浊阴、摄取营养、排出所弃，各脏腑组织功能相互联系，升降有序。脾胃居中，为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢［7］。中焦者，脾胃也，脾主升清，脾具有将水谷精微上输心、肺以及头目，并通过心肺化生气血，以营养全身的生理功能。其运化的特点以上升为主，故曰“脾气主升”。脾能升清，则水谷精微能够正常吸收和输布。胃主收纳腐熟水谷，主通降气机，胃气益降，将水谷精微向下传送，以营养全身。脾气主升，胃气下降，交通心肾，水升火降，肝升肺降都离不开脾胃中焦气机的调控。邪气侵入脾胃以后，主要影响气机的运行，从而影响中焦脾胃升降功能，导致运化水谷功能失常，出现水湿不化，停聚中焦，阻滞气机，脾胃为全身气机的枢纽，因而导致全身气机失常，上致肺气失宣，清窍不能濡养，向下焦肝、肾、膀胱传降失司。脾胃升降运行带动其他脏腑气机的运行，故中焦是五脏气机升降的枢纽。脓毒症MODS时气机逆乱，中焦升降功能失司，气血津液失于正常的化生和输布。中焦气机逆乱，五脏气机也难以维系，出现五脏气机逆乱的状况。因此中焦脾胃是五脏气机升降的枢纽。

3 调理中焦气机是治疗脓毒症MODS的根本治法

3.1 理论依据脾胃为后天之本，又为元气之本，“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气［8］”故治疗疾病当重视脾胃的重要作用。李东垣治病谨察病因病机，见病之象，识病之本，视病情标本缓急而立法用方，李东垣认为余四脏之病理基础均为 “是为不及”，即谓脾胃虚弱、元气不足是病之根本，且以此为基础而有“至而不至……所胜妄行，所生受病，所不胜乘之［9］”等的病机变化。其治疗原则以治脾胃病为首要，辅以治疗四脏病。可见脾胃于五脏中居于极其重要的地位。脓毒症MODS的根本病机是气机逆乱，脾胃居于中焦，而中焦是气机升降的枢纽，因此调理中焦气机，恢复和维持气机升降出入的有序状态，使脏腑功能紊乱、气化失司的无序状态得以纠正，是治疗MODS的根本目的。

3.2 主要治法基于MODS气机逆乱的特点，孔立教授认为，治疗脓毒症MODS的基本治法应以调气为主，早期调气的重点以降气为主，因肺为五脏受侵犯之首，早期调气首先是调肺气、降肺气［10］。肺与大肠相表里，MODS气机逆乱影响了肺的宣发肃降，肺气不畅，大肠传化功能也受影响，因此，降肺气的同时不忘宣发肃降，只有宣发肃降有度，才能气机调畅。若早期治疗不当，气机逆乱产生火毒之邪，火毒之邪的产生加重影响脏腑功能，气机逆乱程度进一步加重，导致中焦气机失常，中焦以脾胃为主，治疗当以调理中焦气机为主，恢复脾升胃降之功，治疗原则以辛开苦降为主，恢复中焦升清降浊之功，恢复中焦气机。若病情进一步发展而致上中下三焦俱损，此时五脏俱乱，导致脏腑气化、运输功能失司，津液不能化生，而化生火热毒邪，火热之邪伤津、耗气、动血，中是气机升降的枢纽，因此为恢复气机正常仍应以调节中焦气机为主加以补虚扶正为根本治法。从以上分析不难看出中焦脾胃在治疗MODS气机逆乱中的作用，只有迅速恢复中焦气机，脾得升清，胃得和降，气血津液才能正常地化生和输布，糟粕才能得以从体内排出。因此调理中焦气机为治疗脓毒症MODS各阶段的根本治法

3.3 代表方药半夏泻心汤由半夏半升，黄芩、干姜、人参、炙甘草各三两，黄连一两，大枣十二枚组成。“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡证具，而以他药下之？但满而不痛者，此为痞。柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”［11］。经各代医家经验总结分析半夏泻心汤配伍：方中半夏与干姜，味辛以开散；黄连与黄芩，味苦以降下，如此辛开苦降，气机通畅，痞证自消。另外方中配伍补益之人参、大枣、甘草等药物，补中益气，固护胃气，体现“以补为泻”的特殊治疗旨意。表现出《伤寒论》治“未病”的思想。近代医家对半夏泻心汤病机的研究主要概括为：寒热互结，清代医家柯韵柏提出“寒热之气互结心下［12］”；热结水饮，清代医家程应旄提出“热邪挟水饮，尚未成形；痰涎为病，清代医家秦之桢认为诸泻心汤证“皆是痰饮作祸”；胃热肠寒，郭子光认为半夏泻心汤的基本病机是“胃热肠寒，虚实夹杂”；湿热为病，清代医家汪琥指出半夏泻心汤为“湿热不调，虚实相伴之痞”。因此半夏泻心汤类方主要用于治疗脾胃虚弱，升降失调，湿热内停之“痞满”证的一组方剂，具有辛开苦降、调和脾胃阴阳的作用。孔立主任通过多年的临床经验总结脓毒症MODS具因邪气侵犯中焦，中焦气机逆乱、升降失司，而致脾胃中虚，火热之邪留恋致中焦脏器衰竭，中焦气机升降失常，不能固护它脏而致多脏衰，因此，在治疗脓毒症MODS过程中，首要目标是使中焦脾胃得以灵动，恢复气机的升降，并由此达到异病同治。孔立教授认为半夏泻心汤组方有调节气机升降之效，固护中焦之脾胃，是治疗脓毒症MODS的重要方药。根据临床经验总结，孔立教授将脓毒症MODS分为半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证、大黄黄连泻心汤证、附子泻心汤证［13］。1）半夏泻心汤证。脓毒症MODS证见：患者发热或自觉燥热而体温正常，以厌食呕吐或嗳气反酸为主或有腹泻；胃脘部堵闷不适，痛闷不舒，切诊上腹部饱胀，柔韧感，无压痛；舌苔黄，脉浮而紧。辨证属寒热错杂、胃失和降。治宜辛开苦降、平调寒热、益气和胃。予半夏泻心汤加减辛开苦降，寒温并用，补泄兼施，调畅气机，调和阴阳。2）生姜泻心汤证。脓毒症MODS证见：胃部不和，呃逆，无剧烈呕吐；肠鸣漉漉，有过水声，腹泻；口淡，泛清涎；胃脘部饱胀坚韧感，按之无物，无触痛；舌淡红，苔多白腻或白滑。则选用生姜泻心宣散水气，开胃气，和胃消痞，散结除水。3）甘草泻心汤证。脓毒症MODS证见：患者素体赢瘦，精神不振，体虚乏力；剧烈腹泻、肠鸣漉漉声响，干呕不吐，胃脘部堵闷痞塞感甚，辗转不得安，多有口糜；多伴随情志改变，烦躁、心绪不宁、抑郁、失眠；舌质多红少苔，脉虚或结代。则可选甘草泻心汤调中补虚，以达和胃、安中、解毒、止利之功效。4）大黄黄连泻心汤证。脓毒症MODS证见：患者素体健壮，阳气充盛；胃脘部痞满不适，泄泻、呕吐较轻；胃热甚，面赤舌红，烦渴，喜凉；有出血症如吐血、衄血等，或见于易出血体质者；脉实有力、数、滑。则可选用大黄黄连泻心汤清泻心胃火热，泻心消痞。5）附子泻心汤。脓毒症MODS证见：患者素体虚弱，面色黄白，精神衰败；畏寒、汗出，或冷汗等虚损之象；胃脘部痞满不适，多无腹泻；脉沉细弱，或有血压下降。则可选用附子泻心汤邪正兼治、泄热消痞、扶阳固表。

4 病案举例

患某，男性，76岁，因发热，呼吸困难，饮食不进，尿少，以吸入性肺炎，肠梗阻于2017年1月17日收入ICU。入院证见：患者发热，呼吸困难，饮食不进，尿少，无力，消瘦，呕吐（胃反流），腹胀，大便不通，舌质淡胖，舌苔薄黄，脉沉细无力。既往有多发性脑梗死；帕金森病史5年；双股骨头置换术2年；气管切开术后；空肠造瘘术后1年。西医诊断：吸入性肺炎；肠梗阻；胃扩张；重度营养不良。综合脉证四诊合参，患者体弱久病，肺脏功能失司，邪气始发于肺，肺朝百脉，五脏皆伤，气机升降失调，脾胃虚弱，积食中阻，痰热阻肺。中医治法：调理脾胃，消痞散结；健脾和胃，升清降浊。方用四君子汤［14］合半夏泻心汤：人参 9 g，炒白术 15 g，茯苓24 g，甘草 9 g，半夏 9 g，黄连 9 g，干姜 9 g，焦三仙各15 g。

按：该患者因误吸引起肺部炎症，出现发热，呼吸困难，因患者体弱久病，肺脏功能失司，邪气始发于肺，肺朝百脉［15］，炎症介质随血液流注全身，损伤它脏，而致脾胃虚弱，积食中阻，中焦气机升降失调，而出现饮食不进，尿少，无力，面色萎白消瘦，呕吐（胃反流），腹胀，大便不通等症。因而治疗应以调节中焦气机为主要原则，因患者久病脾胃虚弱，在调节气机升降的同时应当注意健脾益气，因此孔立教授以益气健脾之四君子汤与消痞散结之半夏泻心汤为主要治疗方剂。方中半夏、干姜发散升阴，黄连苦寒泄降除热，清肠燥湿诸药合用，辛开苦降，调节中焦气机，恢复脾胃枢纽之功；白术、茯苓健脾祛湿，焦三仙健脾消食，人参、大枣、炙甘草补中益气养胃，诸药合用健脾益气，增强脾胃之功。患者脾胃功能得以增强，中焦气机升降恢复，毒邪得以输出，故患者病情逐渐好转。

5 结语

脓毒症MODS的根本病机是气机逆乱，中焦是气机升降的枢纽［16］，中焦脏器衰竭而致它脏衰竭，因此调理中焦气机，恢复中焦脏器活力是治疗脓毒症MODS的根本治法。调节中焦气机方剂首选半夏泻心汤，在治疗脓毒症MODS的过程中当以泻心汤类方为本，标本兼施，恢复中焦功能，调畅气机，从而恢复它脏功能。

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