从伏风郁热论治亚急性甲状腺炎探析

2018-01-23左新河牧亚峰

中国中医急症 2018年3期

左新河谢敏牧亚峰赵勇

（1.湖北中医药大学，湖北武汉 430061；2.湖北省中医院甲状腺疾病诊疗中心，湖北武汉430061）

亚急性甲状腺炎（SAT）是甲状腺疼痛性疾病，约占甲状腺疾病的5%［1］。SAT临床发病率约为4.9/10万，占甲状腺疾患的0.5%~6.2%［2］。临床以放射性痛和转移性痛为特征，可伴有全身炎性反应。其发病多认为由病毒感染或病毒感染后变态反应引发。近年来，中医药治疗SAT的临床研究取得了很大进步，显示了中医药治疗本病的自身优势［3］。笔者总结SAT基本病机为外感风热、伏风内潜、肝经郁热，治疗以祛风、疏肝、清热为要，取得较好疗效。现论述如下。

1 SAT的临床特征

SAT具有以下临床特征：1）起病多与病毒感染有关，常有发热、畏寒、咽痛等上呼吸道感染的前驱症状；2）甲状腺部位的疼痛和压痛是SAT特征性表现，常向颌下、耳后或颈部等处放射，转颈、咀嚼或吞咽时可加重；3）甲状腺肿大，可伴有结节，甲状腺病变范围不一，可先从一叶开始，以后扩大或转移到另一叶；4）临床表现与甲状腺功能变化相关，早期常伴甲状腺毒症，中期表现为甲状腺功能减退或过渡阶段，以及甲状腺功能的恢复期；5）反复发作，可从甲状腺一侧叶发病转向另一侧发病，遗留结节性甲状腺肿或炎性结节，缠绵难愈。可见，SAT 具有“动”的临床特征［4-8］。

2 风邪致病特点

2.1 风为阳邪，易袭阳位风邪为阳邪，具有升发、向上的特性，易于侵袭人体上部、肌表，甲状腺位居高上且表浅，易受风邪侵袭。外风侵袭，首犯肺卫，风邪性开泄，使皮毛腠理宣泄开张，出现恶风、汗出等。

2.2 风性善行而数变风邪致病具有病位游移、行无定处，变化无常、发病迅速的特征。SAT起病多急骤，症状繁多，变化迅速，有的表现为心慌、怕热、多汗等甲状腺毒症，有的咽干、咽痛、咳嗽、发热等上呼吸道感染，有的颈前肿痛，压痛明显，可触及肿块。本病疼痛常常部位不定，或先后转移，或放射到他处。

2.3 风性主动风胜则动。SAT本身具有“动”的临床表现，疼痛由一侧转向另一侧，或转移至颌下、耳后、枕、胸背部等。

2.4 风为百病之长一方面，风邪常兼他邪合而伤人，SAT发病之初，因风寒、风热或风燥之邪侵犯肺卫，而出现上呼吸道感染症状，加之本病与情志因素有关，兼夹痰、瘀之邪，常常反复发作，缠绵难愈。另一方面，风邪袭人致病最多，如《素问·骨空论》曰“风者，百病之始也”。

3 伏风郁热论病机

中医学认为，外风始于肺，内风始于肝。本病多因素体亏虚，外感风邪乘虚而入，热邪借助风邪游走之性，以经络为通路，首先犯肺，肺与皮毛相合，邪正相争，故见发热、恶寒；咽喉为肺之门户，风热入侵，则咽干、咽痛、咳嗽；风热为阳邪，常伤及头面部，则头痛、目赤肿痛；久及成毒，火毒壅盛，蕴于瘿络，气血壅滞，则颈前肿痛。

《素问·至真要大论》云“诸风掉眩，皆属于肝”。《医学衷中参西录》云“肝木失和，风自肝起”。SAT往往因情志因素而起病，导致肝失调达，疏泄失司，肝郁化热生风，气血运行失常，不通则痛，故颈前肿痛，随肝经循行部位而转移，或由一侧转移至另一侧；或外感风热之邪侵犯人体，燔灼肝经，耗劫津液，引起肝风内动之证；外风内伏，形成内风，内外合邪，相因为患［9］。《临证指南医案·卷六》指出“颈项结瘿，咽喉痛肿阻痹，水谷难下，此皆情志郁勃，肝胆相火内风，上循清窍”。

SAT患者因失治、误治或糖皮质激素的应用以及攻邪药物的治疗，耗气伤阴，气阴不足，难以祛风于外，感邪日久，内伏于肝，逐渐形成内风，伏风内潜，一旦外风或其他因素引发而发病，正如《伏邪新书》云“感六淫而即发病者……感六淫而不即病，过后方发者，总谓之伏邪”。随着病情发展，导致阴损及阳，阳气生化不足，继而气血津液运行不畅，痰浊、瘀血相互胶着，形成甲状腺实性结节［10］。痰瘀结成窠囊，犹蜂子之穴于房中，莲子之嵌于蓬中。伏风与痰、瘀合并，难于剿伐，当患者再次感受风热或情志失调，则病情复发或迁延不愈［11］。

4 辨证分型

4.1 外感风热颈前轻度疼痛，吞咽加重，发热，恶寒，咽痛，鼻塞，头痛，或伴咳嗽，全身乏力，舌尖红，苔薄黄，脉浮。查血常规提示白细胞、中性粒细胞均升高。甲状腺超声提示病变区域回声减低，光点增粗。

4.2 肝郁化风颈前疼痛，放射向颌下及耳背，烦躁易怒，咽干，喉中如有异物，或伴怕热，多汗，手抖，舌质红，苔黄，脉弦或弦数。查C反应蛋白、红细胞沉降率均升高，FT3、FT4升高，TSH下降，甲状腺彩超提示片状或弥漫性低回声区，形态不规则，边界不清，低回声区血流信号丰富。

4.3 伏风内潜颈前隐痛，以压痛为主，可扪及结节，颈前异物感，或伴恶寒，乏力，舌淡红，舌苔薄白，脉细或弦细。查FT3、FT4降低或正常，TSH升高或正常，甲状腺超声表现为结节样改变。

5 治以祛风、疏肝、清热为要

在SAT的治疗过程中，秉承“急则治其标，缓则治其本”的原则，以祛风、疏肝、清热为要，早期以祛风解表、疏肝解郁、清热解毒为主，后期以化痰活血、益气扶正、搜剔伏风为主，标本兼治。

外感风邪是SAT的主要病因，使病情反复或加重。因此，一旦有感受风邪，治疗上必须以祛风解表为先。风邪具有善行而数变的特点，易于化热或合并火热之邪，在祛散外风之时，还应将清热解毒、清热利咽之品汇于一方，药宏力专。临床中常用薄荷、牛蒡子等辛凉之品，疏散风热，清泄透邪，用荆芥、防风、白芷辛散透邪，祛风止痛。若发热、局部肿痛明显，则选用金银花、连翘、板蓝根、七叶一枝花、蒲公英、忍冬藤等。若伴咳嗽、咽痒、咽痛者，加桔梗、前胡、杏仁等。风气通于肝，肝为风木之脏，肝失调达，不通则通。古代治疗瘿病有“顺气为先”之说，常用郁金、柴胡、橘叶、香附疏肝气、散肝郁。薄荷、柴胡等既能开发郁结，宣畅气机，又可疏风散热。肝郁化火者，用川楝子、延胡索疏肝泄热、活血止痛。

在疼痛缓解期，常用鬼箭羽、三棱、莪术、赤芍等活血消肿之品，配以猫爪草、穿山龙、浙贝母等化痰散结之属，起到消除炎性肿块或结节的作用。本病慢性迁延期，痰浊、瘀血相互胶着，此时非一般草木所能达，当用蜣螂虫、水蛭、土鳖虫等虫类药，剔除滞痰凝瘀。若伏风内潜，反复发作，选用全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙搜剔伏风；气阴耗伤者，需以益气扶正为主，以御外风、抑伏风防其再发，常用黄芪、白术、防风、玄参、麦冬等。

6 病案举例

患某，女性，60岁，2017年5月2日初诊。2月余前无明显诱因出现颈前疼痛，左侧较甚，按之明显，无发热等不适，查甲状腺功能提示：FT3 3.82 pg/mL，FT4 1.38 ng/dL，TSH 0.288 uIU/mL↓，TGAb 64.20 U/mL，TPOAb 32.80 U/mL；彩超示甲状腺双侧叶结节，予抗炎止痛后症状好转。半月前再发颈前疼痛，牵扯至耳背，右侧较重，烦躁，无明显吞咽困难及声音嘶哑，无心慌、怕热、多汗等不适，遂来本科诊治，查甲状腺彩超：甲状腺稍大，实质弥漫性改变（考虑亚甲炎可能），甲状腺双侧叶结节，甲状腺功能：FT3 7.19 pg/mL↑，FT4 2.70 ng/dl↑，TSH0.009 uIU/mL↓ ，TGAb 82.70 U/mL↑ ，TPOAb 31.00 U/mL，TG 62.10 ng/mL↑，PTH 47.70 pg/mL，CAL 1.10 pg/mL，ESR 50.1 mm/h↑，CRP 63.7 mg/L↑。中医诊断：痛瘿，肝郁化风。西医诊断：复发性亚急性甲状腺炎。入院后行甲状腺双侧叶地塞米松局部注射各1 mL治疗，并予以院内制剂金黄消瘿膏外敷颈前，以“疏肝清热，散结消瘿”为法，拟方如下：川楝子10 g，醋延胡索 15 g，蒲公英 15 g，大青叶 15 g，贯众 10 g，半枝莲15 g，生地黄 15 g，夏枯草 15 g，猫爪草 15 g，防风 10 g，白术10 g，广藿香10 g，甘草10 g。7 d后复查甲状腺功能：FT3 4.40 pg/mL，FT4 2.98 ng/dl↑，TSH 0.008 uIU/mL↓，ESR 17.3 mm/h，CRP 0.65 mg/L。甲状腺彩超：甲状腺双侧叶形态体积较饱满，回声强弱不均，内可见片状低回声区，该区血流信号分布尚可。患者颈前疼痛好转，右侧轻微压痛。再次行甲状腺双侧叶地塞米松局部注射各1 mL治疗，中药上方去白术、广藿香，加柏子仁15 g，丹参15 g，土鳖虫10 g。7 d后三诊，患者颈前疼痛缓解，右侧颈前异物感，中药守上方加当归10 g，黄芪15 g。四诊，患者颈前无疼痛，甲状腺彩超提示：甲状腺双侧叶形态大小基本正常，回声欠均，右侧叶下极可见小片状低回声区，该区血流信号分布尚可。继予以上方巩固治疗。

按：患者为绝经后女性，平素性情急躁，肝气郁结，气血运行不畅，痰浊、血瘀壅结颈前，郁久化火，火热毒邪搏结颈前，则瘿肿疼痛。患者起病以左侧颈前疼痛为主，而后复发时表现为右侧疼痛为主，且呈放射性疼痛，符合肝郁化风的特点。以疏肝清热，散结消瘿立法，选用金铃子散疏肝清热、活血止痛；加用蒲公英、大青叶、贯众、半枝莲等清热泻火解毒之品，以苦寒之品直折火邪，生地黄清热凉血、养阴生津，防热毒伤阴之效；夏枯草清热泻肝火，散结消肿，猫爪草化痰散结、解毒消肿，防风、白术健脾祛风，防风为风药之润剂，既散外风，又息内风，藿香芳香化湿，甘草调和诸药。复查后加柏子仁安神通便，丹参活血祛瘀止痛，土鳖虫主入肝经，性善走窜，搜风剔络，剔除顽痰凝瘀。再次复诊时，方中加当归补血活血，黄芪健脾补中，二者配伍，相辅相成，与防风等相伍，能补肺脾，益卫固表，与丹参等相伍，起到“治风先治血，血行风自灭”之功。

7 结语

由于SAT“动”的临床特征，临床诊治中仍然存在难点。首先，注重鉴别颈前疼痛的原因，包括与急性化脓性甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎、甲状腺囊肿或结节出血、甲状腺癌等的鉴别［12-16］。其次，注意兼夹疾病的诊治。在本病的发展过程中，可有上呼吸道感染、甲状腺毒症、甲状腺功能减退以及甲状腺炎性结节等不同情况，还可与甲状腺癌、Graves病、桥本甲状腺炎、结节性甲状腺肿等并存［9］。第三，反复发作，迁延难愈。因反复病毒感染、激素减量过快而使疾病迁延难愈，反复发作。本文另辟蹊径，从“外感风热、伏风内潜、肝郁化风”来探讨SAT的病机，治疗强调早期以祛风解表、疏肝解郁、清热解毒为主，后期以化痰活血、益气扶正、搜剔伏风为主，既能有效缓解临床症状，调整甲状腺功能，还能减少复发。

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