房性早搏的中医药研究进展*

范俊飞，韩天雄，徐 瑛

（1．上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071；2．同济大学附属第十人民医院，上海 200072）

房性早搏是指比窦性心律提前出现的起源于心房的异位搏动，又称房性期前收缩，以心悸、胸闷、头昏、全身乏力等为主要临床表现。房性早搏在普通人群中并不少见，与年龄具有密切的相关性。正是由于这个原因，房性早搏在临床中常常被忽视且缺乏完善的诊断治疗指南。然而，房性早搏具有明显的潜在风险，有研究显示房性早搏的发生可预测左心房的器质性病理改变[1]，是房颤的独立危险因素[2-4]，严重者可引发中风、心肌梗死甚至死亡[5-6]。目前西医对于房性早搏的治疗主要以应用抗心律失常药物及介入治疗为主。但由于抗心律失常药物不良反应大、禁忌症多、适用范围小等种种弊端，为中医药治疗房性早搏提供了发挥空间。中医采用辨证论治，使用内服外用等多种方式，对房性早搏治疗效果显著。本文将对房性早搏的中医药治疗进行简要概述，以期为临床应用提供一定的参考与依据。

1 房性早搏的西医学认识

1.1 房性早搏的普发性 近些年，房性早搏越来越受到人们的重视，其中一条重要原因是其具有普遍发作性。一项临床研究纳入了1 742例正常人群，24 h动态心电图显示高达99%的受试人群出现了房性早搏[7]。对于无心脏器质性病变的普通人群，吸烟、咖啡、饮酒等均可通过引起交感神经兴奋诱发房性早搏[8]，同时心理应激、遗传因素也与房性早搏关系密切。Conen等[7]发现在正常人群中，50～55岁的人群每小时可发生 0．8（0．4～1．8）次房性早搏，而大于70岁的人群每小时发生房性早搏3．2（1．2～6．5）次，提示房性早搏的发生概率与年龄呈正相关。

1.2 房性早搏是房颤发生的早期标志 很多文献证实房性早搏与房颤的发生发展密切相关，房性早搏可能是正常窦性心律发展为心房纤颤的中间环节[9]。Wallmann的一项前瞻性研究根据24 h动态心电图筛选了127例缺血性中风且不伴有房颤的患者，持续监测6个月，结果显示房性早搏大于每日70次组，其房颤发生率为26%，而房性早搏小于每日70次组，其房颤发生率为6．3%，差异显著[10]。Weber-Krüger的研究得到了类似结果，其发现与房性早搏小于4次/h的患者相比，房性早搏大于4次/h的患者，其房颤发生率升高了约9倍[11]。鉴于房性早搏与房颤之间的密切关系，有学者推测房性早搏与心房纤颤可能为心房心肌病的不同表现亚型。同时，房性早搏可加速心房的重塑过程，诱导心房功能障碍的发生[12]。

2 房性早搏的中医学认识

2.1 病名的认识 房性早搏属于西医学病名，在中医古籍中并无此记载，但根据其症状及发病特点，可归属“心悸”、“怔忡”等范畴，主要表现为自觉心中悸动、警惕不安，甚则不能自主。早在《内经》就有对此症状的描述，如《素问·平人气象论》曰：“左乳下，其动应衣，宗气泄也。”《素问·至真要大论》中的“心中澹澹大动”。直至汉代，张仲景在《金匮要略》中首提“心动悸”“心下悸”等。后各代医家对其多有阐述，如《丹溪心法·惊悸怔忡》所言：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也。”李东垣所著《内外伤辨惑论》中所言“皆隔上血中伏火，蒸蒸而不安”等。而心悸作为病名，首见于唐代孙思邈《千金翼方》卷第七·妇人三·心悸第五，所述心悸是由产后心虚所致，症状为“产后心冲恐悸不定，恍恍惚惚，不自知觉，言语错误，虚烦短气，志意不定”。随着认识的不断深入，现代医家对房性早搏的中医病名也进行了分析探讨，最终统一为“心悸”。

2.2 病因病机 房性早搏在中医属于“心悸”范畴，病位在心，病机不外乎气血阴阳亏虚，心失所养，邪扰心神。其病理性质主要有虚实两个方面，虚者为气血阴阳亏虚，使心失所养，而致心悸；实者多由痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅所致，并且虚实之间可以转化。《证治准绳·惊悸恐》云：“人之所主者心，心之所养着血，心血一虚，神气失守，失手则舍空，舍空而痰入客之，此惊悸之所由发也”，其认为心悸的发病应责之于虚与痰。“心悸之由，不越二种，一者虚也，二者饮也。气虚者阳气内虚，心下空虚，火气内动而为悸也。血虚者亦然，其停饮者，由水停心下，心为火而恶水，水既内停，心不自安，故为悸也”，其认为心悸的发病应责之于虚与饮。

现代医家结合自身临床经验，对心悸的病因病机有着不同见解。有学者通过数据挖掘探究国医大师邓铁涛治疗心悸的辨证用药规律，发现邓老辨证心悸以血瘀、痰浊为主要病邪辨证，以气虚、阴虚为主要气血津液辨证，提示邓老辨治心悸以“痰瘀相关”、“本虚标实”为主[13]。国医大师刘志明认为本病属于本虚标实之证，以本虚最为关键，其中心肾阴虚、宗气不足为病之本，瘀血痰热为病之标。广东省名中医冼绍祥教授综合了对岭南医学流派的系统总结及课题组的研究成果，提出心悸的病机关键为阴阳失调，气血失和，心神失养。

2.3 辨证分型 临床中房性早搏中医证型繁多，多认为病位在心，与肝胆脾肺肾密切相关。中医基础理论作为中医学的基石，时刻指导着临床的辨证与论治。王朝阳等[14]从“心胆神合”理论出发，认为心悸与胆密切相关，主张心胆同治。对于胆郁痰扰，心神不宁主用温胆汤；胆郁气滞，心阳不足宜用柴胡桂枝汤；心胆气虚，神魂不安主用安神定志丸。李霜枫等[15]从五行相生理论着手，根据心悸病位在心，然肝者心之母也，脾者心之子也，根据五行母子相及，提示从肝脾论治心悸，并将心悸的证型归纳为心肝血虚证、心肝火旺证、心血瘀阻证、心胆气虚证、心脾两虚证、心阳不足，痰湿内蕴证及气阴两虚，痰热内扰证。同时，有学者从中医经典《伤寒论》入手，归纳总结了其中关于心悸的辨证规律，将心悸分为6个证型，包括：心阳不足、阴阳两虚、气血不足、水饮内停、阳郁气滞及枢机不利[16]。

2.4 治疗 目前西医对于房性早搏的治疗主要以抗心律失常药物为主，在此基础上，中医药的干预也逐渐进入人们的视野并发挥了显著的疗效。

2.4.1 中药汤剂 孙志新等[17]应用中医传承辅助平台软件，分析了CNKI中关于治疗心悸的组方用药规律，筛选出治疗心悸的方剂545首，并发现其核心用药组方为桂枝甘草龙骨牡蛎汤，并由其演化出9首治疗心悸的新处方，为临床应用提供了有效的借鉴。刘玉洁[18]根据古人之旨，结合经典理论，总结出心悸治疗4法：和枢机、安神定悸法，方用柴胡加龙骨牡蛎汤；清热化痰法，方用温胆汤清热化痰、宁心安神；疏肝定悸法，方用四逆散和逍遥散加味；益气养心法，方用补心气方。刘兆宜等[19]按照标准纳入60例肝郁气滞型心悸患者，对照组口服心律平，治疗组在对照组基础上服用柴胡加龙骨牡蛎汤，服药4周，心电图、24 h动态心电图、中医证候量表结果显示心律平基础上服用柴胡加龙骨牡蛎汤可显著改善心悸。沈秋生[20]将64例房性早搏患者随机分为治疗组及对照组，两组均用西药治疗，治疗组另加用黄连温胆汤。4周治疗后，治疗组的心律失常减少50%～80%，早搏次数减少49%～90%，早搏控制有效率为88.24%，显著优于对照组（70.00%）。除此之外，炙甘草汤也是治疗房性早搏的常用方剂，有研究显示单独应用炙甘草汤加减方治疗房性早搏效果显著，临床症状改善率高达92.5%，明显优于单纯西药治疗[21]。钟丽华等[22]将138例房性早搏患者随机分为中西医结合组（治疗组）和西医组（对照组），中西医结合组在常规西医治疗的基础上口服通痹宁心汤，此方以补气祛瘀为主，由丹参、川芎、红花等数味中药组成。研究结果发现治疗组的临床症状减轻、24 h动态心电图的改善均显著优于对照组，表明通痹宁心汤与西药联合应用具有良好的协同作用。

2.4.2 中成药 苗鹏伟等[23]对稳心颗粒治疗成人房性早搏进行Meta分析，结果显示稳心颗粒单独或联合西药应用可显著改善房性早搏患者的心电图异常、临床症状和总有效率，其疗效明显优于单独使用西药或常规治疗。同时，临床报道参松养心胶囊对房性早搏也具有一定疗效[24]。

2.4.3 中药注射剂 廉迎冬[25]将80例病毒性心肌炎急性期患者分为两组，对照组接受清开灵治疗，治疗组在清开灵基础上加用生脉注射液。结果表明治疗组的房性早搏及室性早搏发生率明显低于对照组，提示在清热解毒基础上行益气、养阴、复脉可显著提高疗效，佐证了病毒性心肌炎的病因病机为正气亏虚，复感温热外邪，正气亏虚，卫外失司。

2.4.4 针灸 中医学的一个优势在于不仅可以应用药物，还包括各种非药物疗法，砭、针、灸、导引、拔罐、刮痧、按摩、点穴等均有显著治疗作用。针灸属于中医的特色疗法。张道香等[26]选取了300例房性早搏患者，以中脘、下脘、气海、关元（深刺）为主穴，气虚者加气旁、气穴（中刺），脾虚、痰湿者加大横、天枢（中刺），行腹针疗法每日1次，辅以耳穴压豆，可显著改善房性早搏，有效率达90%以上。

2.4.5 其他 杨玉佩等[27]将64名生理性频发房性早搏患者随机分为八段锦试验组和对照组，观察8周，发现练习八段锦对生理性频发房性早搏具有显著的改善作用。八段锦是形体活动与呼吸运动相结合的健身法，可加大呼吸深度，减小内脏对心肺的挤压，利于心肺充分做功，促进每搏输出量及心搏指数。另有文献报道，与单纯应用美托洛尔相比，美托洛尔加内关穴位敷贴可明显改善患者的房性早搏症状，减少早搏次数[28]。

3 小结

中医观察心悸症状并有文字记载已有2000余年，经过长期大量的临床积累，中医对此病从多个方面进行了诠释和研究，将病症定位在心，与肝、胆、脾、肾、肺密切相关，病因病机主要是气滞、痰浊、水饮、气血阴阳亏虚。治疗上讲究观其脉证，随证治之，分别从行气、化痰、益气、补血、滋阴、助阳等方面入手，对于改善临床症状具有独到的优势。中医药治疗手段灵活，内服、外用、针刺、敷贴等手段结合西药治疗，能显著提高临床疗效，但也因为灵活多变，中医对房性早搏的诊断和治疗缺乏客观化、标准化的指南或依据，大规模的临床试验开展困难，缺乏大数据的支持。另一方面，中医临床治疗房性早搏的疗效因医生的差异而迥然不同，具有明显的个体差异，并且中医治疗往往通过多途径、多靶点的治疗以取得疗效，对于中医治疗房性早搏的基础研究较为困难，这些亟待解决的问题需要进一步探讨。