心电散点图分析技巧之散点漂移法

景永明 张芳芳 李世锋

心电散点图对RR 间期变化的心律失常高度敏感,由于各种早搏及不同部位的阻滞都能引起RR间期的显著变化,因此,这类心律失常特别适合利用心电散点图快速识别。然而,当频发性早搏合并二度以上阻滞时,心电散点图往往相当复杂,数学模型的建立也异常烦琐,况且要记忆太多的数学模型也不太现实。在分析二度Ⅱ型房室阻滞的过程中,我们发现“散点漂移法”是快速破解长周期相关散点图的有效方法。

1 二度Ⅱ型房室阻滞与散点漂移法的引出

二度Ⅱ型房室阻滞是指P 波脱落前不伴PR 间期的逐搏延长,其RR 间期的特征是长、短周期之间呈倍数关系。见图1。

图1 二度Ⅱ型房室阻滞动态心电图片段

Lorenz 散点图(图2A)特征［1］如下:阻滞前点集(NN.N)①心电散点图以心搏名称的排列组合命名,而在不同心搏之间加点“.”,表示两心搏之间出现长周期。分布于窦律点集(NNN)正上方,主轴斜率约为2;阻滞后点集(N.NN)分布于窦律点集(NNN)右方,主轴斜率约为0.5;连续2 ∶1 阻滞点集(N.N.N)分布于等速线远端。分析二度Ⅱ型房室阻滞的Lorenz 散点图特征可以发现:NN.N 相当于NNN 点集向上漂移(横坐标相等,纵坐标增大一倍,特征点上移);N.NN 相当于NNN 点集向右漂移(纵坐标相等,横坐标增大一倍并右移);N.N.N 相当于NNN 点集向右上漂移(横、纵坐标均增大一倍,右上移)。带点的特征点集相当于不带点特征点集的三方漂移,这就是Lorenz 散点图的漂移规律。此方法也可以推广到早搏前点集与早搏后点集的漂移(图3)。

图2 二度Ⅱ型房室阻滞的Lorenz 散点图(A)与差值散点图(B)

图3 Lorenz 散点图的漂移规律

差值散点图特征(图2B,扫描OSID 码可查阅彩图)如下:窦律点集(NNNN)中居原点,周围是长周期相关(带点)的特征点集,其中,加一个点的特征点集有N.NNN、NN.NN、NNN.N,相当于NNNN 点集分别左移、右下移、上移(红色箭头标示);加两个点的特征点集有NN.N.N、N.NN.N、N.N.NN,相当于NNNN 点集分别右移、左上移、下移(蓝色箭头标示)。N.NNN 点集(左移)与NN.N.N 点集(右移)的漂移方向相反,加点位置正好互补,其余互补点集漂移规律与之类似。NN.N.N 点集(右移)也可以理解为NNNN 点集右下移+上移(图4A),此方法也可以推广到早搏起点集(图4B)、早搏止点集(图4C)的漂移。始点集(NNSN)、终点集(NSNN)、三联律(SNNS)点集也有类似的漂移规律。

图4 差值散点图(四搏三期点)漂移规律

2 频发房性早搏合并大量房性早搏未下传的散点漂移规律

散点图对频发房性早搏形成的长短周期与大量房性早搏未下传所致的长周期都高度敏感,但当下传的房性早搏与未下传的房性早搏相邻时,相应的Lorenz 散点图与差值散点图都相当复杂。借助散点漂移法,对于此类散点图也可以轻松破解。

带点的特征点集可以由不带点的特征点集漂移而来。在频发房性早搏的病例中,不带点的Lorenz 散点图特征点集主要有NNN、NNS、SNN 三类点集可能漂移,最多可以漂出5 个带点的特征点集;不带点的差值散点图特征点集主要有NNNN、NNNS、SNNN、NSNN、NNSN、SNNS 6 类可能漂移,最多可以漂出15 个带点的特征点集。见表1。

表1 窦性心律合并频发房性早搏及房性早搏未下传的散点漂移规律

3 经典病例分析

患者男,75 岁。频发房性早搏合并大量房性早搏未下传。下面详细介绍本例时间散点图、Lorenz散点图及差值散点图的特征,以及“散点漂移法”在分析过程中的使用技巧。

3.1 时间散点图

时间散点图(图5)特征如下:绿色的NN 层高低起伏并贯穿全程,其下粉色的NS 层略有起伏,上有伴行的SN 层贴近NN 层并随之同步起伏,符合频发房性早搏代偿间歇不完全的散点图特征;SN 层之上可见时断时续的N.N 层,高度略低于NN 层高度的两倍,亦随NN 层同步起伏,符合房性早搏未下传长周期的特点。

图5 频发房性早搏合并大量房性早搏未下传的24 h 时间散点图

3.2 Lorenz 散点图

Lorenz 散点图(图6A)特征如下:窦律点集(NNN)呈棒球状,纵行分布于等速线,早搏点集(NSN)分布于NNN 点集左上方,略有倾斜;早搏前点集(NNS)分布于NNN 点集正下方,其中融合有大量的二联律点集(SNS);早搏后点集(SNN)倾斜分布于长短周期区的较高位置并贴近NNN 点集。基础点集远端的5 个密集点集都是长周期相关的特征点集,可以理解为由基础点集漂移而来,其中①、②、③点集相当于NNN 点集的右移、上移、右上移,分别为N.NN、NN.N、N.N.N 点集;④点集相当于NNS 点集的右移(N.NS)、⑤点集相当于SNN 点集的上移(SN.N)。

3.3 差值散点图

差值散点图(图6B -D)的特征［2］如下:窦律点集(NNNN)中居原点,早搏起点集(NNNS)分布于y轴负侧,早搏始点集(NNSN)分布于第Ⅱ象限,主轴斜率<-2,早搏终点集(NSNN)分布于第Ⅳ象限,主轴斜率>-0.5,早搏止点集(SNNN)分布于x轴负侧;第Ⅱ、Ⅳ象限角平分线分布有密集的二联律点集(SNSN、NSNS),四周分布有15 个密集的长周期相关的特征点集,其中①、②、③点集相当于NNNN 点集的左移、右下移、上移,分别为N.NNN、NN.NN、NNN.N 点集;④、⑤、⑥点集相当于NNNN 点集的右移、左上移、下移,分别为NN.N.N、N.NN.N、N.N.NN 点集(图6B);⑦、⑧、⑨点集相当于NNNS 点集的左移、下移、右下移,分别为N.NNS、N.N.NS、NN.NS 点集(图6C);⑩、⑪、⑫点集相当于SNNN 点集的右下移、右移、上 移,分 别 为 SN.NN、SN.N.N、SNN.N 点 集(图6C);⑬、⑭、⑮点集分别相当于NNSN 点集的左移(N.NSN)、NSNN 上移(NSN.N)、SNNS 右下移(SN.NS)。见图6D。

图6 频发房性早搏合并大量房性早搏未下传的Lorenz 散点图及差值散点图

3.4 动态心电图诊断

基础心律为窦性心律(平均心率71 次/min,最慢心室率34 次/min,最快心室率112 次/min,心搏总数105 662 次);频发房性早搏34 218 个,有1 阵成对,1 354 阵二联律,1 411 阵三联律;可见大量房性早搏未下传心室;ST-T 异常动态变化,请结合临床;心率变异性增高(仅供参考);>1.5 s 的长RR间期6 886 次(最长1.886 s),考虑为房性早搏未下传所致。

4 结语

动态心电图的长周期主要见于二度房室阻滞、二度窦房阻滞、房性早搏未下传、交界性早搏前传阻滞、成对房性早搏单个下传、反复搏动前传阻滞等。当大量长周期合并频发性早搏时,相应心电散点图的复杂程度将倍增。散点漂移法是破解此类病例的秘密武器。

Lorenz 散点图是三搏四期点［3］,横坐标延长向右移,纵坐标延长向上移,横、纵坐标均延长右上移。N.N.N 也可以理解为NNN 先右移为N.NN,再上移为N.N.N;或先上移为NN.N,再右移为N.N.N。

差值散点图是四搏三期点［4］,假设连续三个相邻的RR 间期分别为a、b、c,则差值散点图的坐标为(b-a,c -b)。当a 值增大时,差值散点图的横坐标减小,基础点集左移;当b 值增大时,差值散点图的横坐标增大(右移)、纵坐标减小(下移),总体表现为基础点集右下移;当c 值增大时,差值散点图的纵坐标增大,基础点集上移;当a、b 均增大,相当于c 值减小,基础点集下移(NNN.N 的相反方向);当b、c 均增大时,相当于a 值减小,基础点集右移(N.NNN的相反方向);当a、c 均增大,相当于b 值减小,基础点集左上移(NN.NN 的相反方向)。

总之,如果将Lorenz 散点图的三方漂移规律与差值散点图的六方漂移规律推广到早搏的特征点集,就可以轻松破解早搏合并长周期的复杂心电散点图。