肠套叠

张璐

（大连医科大学附属第一医院儿科，大连116011）

肠套叠是指一段肠管套入与其相连的肠腔内，并导致肠内容物通过障碍。肠套叠占肠梗阻的15%～20%，是婴幼儿常见的一种急腹症。本病好发于＜2岁的男孩，以健康肥胖儿多见，患儿常伴发胃肠炎和上呼吸道感染，春季多发。绝大数肠套叠是近端肠管向远端肠管内套入，逆性套叠较罕见。

1 临床表现

小儿肠套叠分为婴儿肠套叠(＜1岁)和儿童肠套叠，临床上以前者多见。

1.1 婴儿肠套叠 多为原发性肠套叠，临床特点如下。

1.1.1 阵发性哭吵 常见既往健康肥胖的婴儿，突然出现阵发性规律哭闹，持续约10～20 min，伴有手足乱动、面色苍白、拒食、异常痛苦表现，然后有5～10 min或更长时间的暂时安静，如此反复发作。此种阵发性哭闹与肠蠕动间期相一致，由于肠蠕动将套入肠段向前推进，肠系膜被牵拉，肠套叠鞘部产生强烈收缩而引起剧烈疼痛，当蠕动波过后，患儿即转为安静。肠套叠晚期合并肠坏死和腹膜炎后，患儿表现为萎靡不振、反应低下。

1.1.2 呕吐 初为奶汁及乳块或其他食物，以后转为胆汁样物，1～2 d后转为带臭味的肠内容物，提示病情严重。

1.1.3 腹部包块 在2次哭闹的间歇期检查腹部，可在右上腹肝下触及腊肠样、稍活动并有轻压痛的包块，右下腹一般有空虚感，肿块可沿结肠移动，严重者在肛门指诊时可于直肠内触到子宫颈样肿物，即为套叠头部。

1.1.4 果酱样血便 婴儿肠套叠发生血便者达80%以上，为首要就诊症状，多在发病后6～12 h排血便，早者在发病后3～4 h即可出现，为稀薄黏液或胶冻样果酱色血便，数小时后可重复排出。

1.1.5 肛门指诊 有重要临床价值，有些来诊较早患儿，虽无血便排出，但通过肛门指诊可发现直肠内有黏液血便，对诊断肠套叠有较高价值。

1.1.6 全身状况 早期患儿除有面色苍白、烦躁不安表现外，营养状况良好。晚期患儿可有脱水，电解质紊乱，精神萎靡不振、嗜睡、反应迟钝。发生肠坏死时，有腹膜炎表现，可出现中毒性休克等症状。

1.2 儿童肠套叠 儿童肠套叠临床症状与婴儿肠套叠相比较，症状不典型。起病较为缓慢，多表现为不完全性肠梗阻，肠坏死发生时间相对比较晚。患儿也有阵发性腹痛，但发作间歇期较婴儿长，呕吐较少见。据统计，儿童肠套叠有40%左右发生便血，而且便血往往在套叠后几天后才出现，或者仅在肛门指诊时指套上有少许血迹。儿童较合作时，腹部查体多能触及腊肠型包块。很少有严重脱水及休克表现。

2 分类

可分原发性和继发性两种，原发性肠套叠发生于无病理变化的肠管，多发生于小儿。小儿肠蠕动活跃，在添加辅食的年龄，可因肠蠕动紊乱而发生肠套叠。小儿发生上呼吸道或胃肠道感染时，常合并肠系膜淋巴结肿大，也可能影响肠管的正常蠕动而致肠套叠。少数小儿肠套叠有明显的机械因素，如梅克尔憩室、息肉、肿瘤、肠壁血肿（如过敏性紫癜）等作为诱因而成为套叠起点。胃肠道的任何部位均可发生肠套叠，根据套叠的部分可以分为空肠套空肠、空肠套回肠、回肠套回肠、回肠套盲肠、回肠套结肠、结肠套结肠（偶见乙状结肠套入直肠）等，其中以回肠套盲肠，即回盲型最常见；小肠套小肠即小肠型较少见；结肠套结肠或称结肠型很少见。空肠上端逆行套入胃内，更为罕见。被套入的肠段进入鞘部后，其顶点可继续沿肠管推进，肠系膜也被牵入，肠系膜血管受压迫，造成局部循环障碍，逐渐发生肠管水肿，肠腔阻塞，套入的肠段绞窄坏死，鞘部则扩张呈缺血性坏死，甚至穿孔而导致腹膜炎。

3 检查

3.1 腹部超声 为常用检查方法，可以通过肠套叠的特征性影像协助临床确定诊断。在肠套叠横断面上显示为“同心圆”或“靶环”征，纵切面上，呈“套筒”征。

3.2 空气灌肠 在空气灌肠前先作腹部正侧位全面透视检查，观察肠内充气及分布情况。注气后在套叠顶端可见致密软组织肿块呈半圆形，向结肠内突出，气体前端形成明显杯口影，有时可见部分气体进入鞘部形成不同程度钳状阴影。在诊断明确的同时也可加压进行复位治疗。

4 诊断与鉴别诊断

本病根据患儿的症状和腹部扪及腊肠样肿块诊断不难，但需与下列疾病鉴别。

4.1 细菌性痢疾 本病可引起肠套叠，或者与肠套叠同时存在，好发于夏季，大便次数多，多为黏液脓血便，患儿多伴有高热等感染症状，粪便细菌培养可呈阳性。

4.2 过敏性紫癜 本病的多数患儿可有出血性皮疹、关节肿痛，部分患儿可有蛋白尿或血尿，可并发肠套叠。

4.3 梅克尔憩室出血 患儿有无痛性大量血便，可并发肠套叠。

5 治疗

急性肠套叠是一种危及生命的急症，一旦确诊应紧急进行复位。小儿肠套叠多为原发性，可应用空气或钡剂灌肠法复位。禁忌证：怀疑有肠坏死者；病程＞48 h，患儿全身情况差，如有休克、脱水等，＜3个月的婴儿更应注意；多次复发疑有器质性病变者；小肠型肠套叠；高度腹胀，有腹膜刺激征，腹部X线检查可见多个液平面者；套叠头部已达脾曲，肿物硬而张力大者。复位成功表现：拔出肛管后排出大量带臭味的黏液血便和黄色粪水；患儿恢复平静，无呕吐；腹部平软，无包块；口服活性炭有炭末排出。

灌肠法不能复位或怀疑有肠坏死，或为继发性肠套叠者可行手术治疗，具体手术方法应根据探查情况决定，无肠坏死者行手术复位；有困难时切开外鞘颈部使之复位，然后修补肠壁；已有坏死或合并其他器质性疾病者可行肠切除吻合术或造瘘术。

6 预防

①应避免腹泻，尤其是秋季腹泻，家长应高度警惕此病的发生。②平时要注意科学喂养，不要过饥过饱、随意更换食品，添加辅助食品要循序渐进。③要注意气候的变化，随时增减衣服，避免各种容易诱发肠蠕动紊乱的不良因素。④如果一个健康的婴幼儿突然出现不明原因的阵发性哭闹、面色苍白、出冷汗、呕吐、大便带血，精神不振时，应考虑肠套叠的可能。