阵发性心房颤动的研究进展

孙小雯，陈 明

我国现有心房颤动病人超过1 000万人，约占世界心房颤动病人总数的1/3。随着年龄增长，阵发性心房颤动发病率也增加。目前，心房颤动研究较多关注年轻人群，关于老年心房颤动病人抗凝的危险分层及治疗方案的多中心、大规模研究报道鲜见，对阵发性心房颤动的治疗时机亦存在争议，对于仅持续30 s以下的较低心房颤动负荷的阵发性心房颤动即使转为窦性心律且发作时间短，仍有复发和发生脑卒中的风险，长期预后不良[1]，早期识别这类病人并给予抗凝治疗，对缺血性脑卒中诊断和防治有重要意义。本研究就阵发性心房颤动的研究进展做一综述。

1 阵发性心房颤动的临床概况

根据欧洲心脏病协会2020年指南，能在发病后7 d内自发终止或经干预终止的心房颤动，诊断为阵发性心房颤动[2]。阵发性心房颤动多见，从理论上讲，任何1例心房颤动都可能有阵发性心房颤动的临床过程。临床上阵发性心房颤动的病因、诱因多种多样，发作方式也不尽相同，持续时间长短不一，病人的临床表现轻重不等，大多数阵发性心房颤动病人的症状较轻微，使临床上阵发性心房颤动发病率的研究变得困难，但症状轻微不代表临床危害小。2003年中华医学会心血管病分会对我国41所医院1999年—2001年9 297例心房颤动住院病人进行回顾性调查发现，阵发性心房颤动占33.7%，持续性心房颤动占16.7%，特发性心房颤动占7.4%[3]。

对于阵发性心房颤动目前尚无大规模、多中心的流行病学资料。希腊西北部的人群调查显示阵发性心房颤动的平均年发病率为6.2/万，男性发病率高于女性，阵发性心房颤动的发生与年龄相关，于70～79岁达到高峰后下降[4]。持续心房颤动病人较阵发性心房颤动病人更多伴基础心脏病或其他疾病。人群调查显示阵发性心房颤动发作的24 h节律与其他心血管病类似，呈现清晨与夜晚的双峰，分析近1万次有症状的阵发性心房颤动事件，显示清晨发作数目明显增多，第二高峰在夜间[5]。

国外研究者发现，阵发性心房颤动发作间歇左心耳射血分数降低(P<0.001)，约54%以上的阵发性心房颤动者应用白蛋白微粒后出现左心耳排空延迟及显影增强，认为阵发性心房颤动可导致左心耳顿抑，但该研究样本量较小；多因素回归分析显示，阵发性心房颤动与自身免疫、年龄、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇有关，当高密度脂蛋白胆固醇水平低时，总胆固醇、三酰甘油与阵发性心房颤动明显相关(P<0.05)，高密度脂蛋白胆固醇水平低时，更易发生阵发性心房颤动，作为心房钙和免疫稳态的重要调节因子，也参与阵发性心房颤动前心房传导缺陷和致心律失常基质的形成[6-7]。

临床上阵发性心房颤动的病因、诱因，如高血压、冠心病、瓣膜性心脏病、各种心肌病变、慢性阻塞性肺疾病、甲状腺疾病等，都可能导致阵发性心房颤动，最终导致持续性心房颤动、永久性心房颤动。创伤导致的自主神经张力失衡可能引起阵发性心房颤动，这类病人需要鉴别。如果心室率不快，或者自发转为窦性心律，这类阵发性心房颤动无须初级治疗[8]。

2 阵发性心房颤动治疗策略

2.1 阵发性心房颤动的复律 阵发性心房颤动的转复和反复发作的预防、心室率控制和节律控制是改善心房颤动病人症状的主要措施。目前，对阵发性心房颤动目标心室率控制的相关研究较少，严格控制静息心率<80次/min且中度运动后心率<110次/min与宽松的控制心率<110次/min在临床综合事件、纽约心脏协会(NYHA)分类及转归方面差异无统计学意义，保持宽松的心率控制目标可以作为初始治疗，除非症状需要更严格的速率控制[9]。尽管在手术时和随访期间进行适当的抗凝治疗，阵发性心房颤动病人主要心血管事件发生率仍高于电复律后持续性心房颤动病人[10]。Unkell等[11]研究发现与阵发性心房颤动有关的P波延长应该尽早恢复窦性心律，以便长期维持，这与年龄、性别和抗心律失常药物无关。尽管能通过食管超声排除心房血栓，通过药物或消融复律及服用强效、快效的新型口服抗凝药进行预防，但目前复律药物的治疗缺乏大规模的研究。除了传统药物，根据近年指南，决奈达隆作为新型Ⅲ类抗心律失常药物已是转复阵发性心房颤动窦律的优先选择，对年龄限制更宽松，以频率依赖性方式延长心房间传导时间，支持决奈达隆与其他直接口服抗凝药联合使用的证据较少，应避免与地高辛同服[12]，且不建议心力衰竭和左室收缩功能严重受损的病人服用，Poyendarone有望减少这类事件，尚需进一步研究[13]。

2.2 阵发性心房颤动的消融 阵发性心房颤动的消融治疗是近年来最重要的治疗方法[14]。冷冻球囊消融术初始治疗在预防房性心律失常复发优于药物治疗[15]。消融后窦律维持率大幅提高，成功消融术后维持窦律的病人是否终止长期口服抗凝药仍存在争议。彻底评估导管消融成功后，CHADSVASc评分明显较低的病人停止抗凝后脑损伤或严重出血并发症发生率可不高[16]。阵发性心房颤动冷冻球囊导管消融术中持续应用达比加群治疗可明显降低脑梗死的发生率[17]。而阿哌沙班不间断治疗不会增加出血的风险，还可能降低亚临床高凝状态的围术期风险[18]。脑卒中高危者使用抗凝药比例较高，各类抗凝药在不同出血风险和不同肾功能情况下的使用比例均无差异[19]。

消融在阵发性心房颤动治疗中具有重要性、先进性、有效性。对于心脏功能健康的年轻人，一般建议术后抗凝3个月，而高龄、心脏功能不全的病人建议长期抗凝。肺静脉隔离是阵发性心房颤动导管消融的基石[20]。女性阵发性心房颤动病人肺静脉隔离术后更易出现QT间期延长，这可能是激素对离子通道表达的影响、性别间自主调节的差异或女性更显著的遗传易感性所致[21]。非肺静脉(NPV)病灶也被认为是阵发性心房颤动的触发因素，利用术前肺静脉CT建立深度学习模型能预测阵发性心房颤动病人非肺静脉触发灶[22]。

关于阵发性心房颤动的复发率，研究显示，在无抗心律失常治疗时，1年复发率为70%，4年复发率为90%，预测阵发性心房颤动复发的因素包括高龄、有心肌梗死或心力衰竭史，超声预测因子包括左房增大、左室室壁运动异常、左心耳血流速度<30 cm/s及明显的二尖瓣返流。Wazni等[15]提出冷冻消融作为预防阵发性心室颤动病人房性心律失常复发的首选治疗方法优于药物治疗，严重的手术相关不良事件并不常见。Andrade等[23]提出，在接受有症状的、阵发性心室颤动初始治疗的病人中，采用导管低温消融术治疗的病人心室颤动复发率明显低于采用抗心律失常药物治疗的病人。

2.3 阵发性心房颤动的抗凝治疗 根据临床经验，阵发性心房颤动抗凝治疗参照持续性心房颤动的抗凝方案。在血栓栓塞危险较高的心房颤动病人中，采取抗凝治疗可明显减少血栓栓塞事件。脑卒中危险评估可采用CHADS2和CHA2DS2-VASc工具。抗凝前应对心房颤动病人抗凝出血的风险进行评估[24]。

目前，新型口服抗凝药预防脑卒中的有效性和安全性与华法林相当。RE-LY研究指出，达比加群治疗亚洲人群效果优于非亚洲人群[25]。目前未发现达比加群的特效解毒剂，停药可避免加重出血，关于达比加群酯的中和抗体正在研究中，对于严重大出血的病人有可能成为一种有效的解毒途径。目前建议经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后沙班类药物作为首选。

2010年欧洲心脏病学会(ECS)心房颤动指南提出，具有脑卒中危险因素的非风湿性心房颤动病人应常规行抗凝治疗，不分阵发性或持续性。Rizos等[26]研究指出，阵发性心房颤动病人缺血性脑卒中的发生率高于持续性心房颤动病人。

3 存在问题

阵发性心房颤动的研究还存在很多空白。关于阵发性心房颤动的转律和防治，目前有新的药物和射频消融方法，但适应证和规范流程无统一标准，对阵发性心房颤动抗凝时机取决于其发作频率和复发风险，这些都需要临床研究来指导精准的临床治疗。

在伴有阵发性心房颤动的缺血性脑卒中病人中，是否进行抗凝治疗需要权衡，目前相关临床研究较少，抗凝的用药选择、启动时机、目标等问题仍有待进一步探索。近年来，国际各大指南对优先选择新型口服抗凝药物进行抗凝治疗的推荐力度加大[27]，过去很长时间华法林为首选[28]，目前新型口服抗凝药物已逐步推广，略显优势，尚需更多的循证医学证据。如存在新型口服抗凝药禁忌证，可选择外科左心耳结扎术或内科经导管左心耳封堵术。

目前建议阵发性心房颤动的发病时间如不超过48 h，且自身有一定的恢复能力，在治疗过程中可不给予长期的抗凝治疗，或通过胺碘酮以及自身的恢复效应实现心律的正常运作，但若阵发性心房颤动发病时间超过48 h，在复律后需持续抗凝治疗，但长期抗凝往往会促使出血等并发症的发生。

阵发性心房颤动高负荷的快速心律失常改变了左心房的力学性质，引起体积增大、功能受损。尽管心房有机械性重塑，但对消融反应良好。导管消融作为阵发性心房颤动的一线治疗选择，即不经抗心律失常药物治疗直接接受导管消融；肺静脉隔离在阵发性心房颤动治疗中的有效性已经得到广泛认同，对其围术期以及术后复发情况的抗凝方案亦值得探讨。左心外膜消融治疗是一种安全有效的治疗阵发性心房颤动的方法[29]。人工瓣膜置换术前有阵发性心房颤动病史的病人应考虑终身抗凝[30]。国际心房颤动管理指南建议在急性冠脉综合征合并开始抗凝治疗，最近更新的心房颤动治疗指南中，对接受支架置入术的心房颤动病人，给予利伐沙班或达比加群和氯吡格雷联合治疗可以降低出血风险[31]，对于急性冠脉综合征合并阵发性心房颤动抗凝治疗持续时间指南没有建议。因此，迫切需要对阵发性心房颤动进行早期预防[32]。