消化性溃疡

刘张

（大连医科大学附属第一医院儿科，大连116011）

消化性溃疡主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，是一种多发病、常见病，好发于学龄前儿童。婴幼儿常有明确的原发病，多为继发性、急性溃疡；年长儿多为原发性、慢性溃疡；以十二指肠溃疡多见，男孩发病率高于女孩，有明显的家族史。

1 病因与发病机制

原发性消化溃疡的病因与多种因素有关，其具体发病机制尚不明确，目前认为溃疡是由于侵袭因素(对胃和十二指肠黏膜有损害的因素，如胃酸、胃蛋白酶、药物、微生物等)与胃和十二指肠黏膜防御因素(黏膜屏障、黏膜血流量等)失衡所致。一般认为，胃溃疡与组织防御能力减弱有关，而十二指肠溃疡与胃酸增多有关。继发性溃疡是全身性疾病引起的胃和十二指肠黏膜局部损害，是由于各种危重疾病的应急反应所致。

1.1 胃酸和胃蛋白酶的侵袭力 胃酸和胃蛋白酶对胃和十二指肠的侵袭是引起溃疡的主要因素。十二指肠溃疡患者基础胃酸、胃壁细胞数量及壁细胞对刺激物的敏感性均高于健康人，胃酸分泌的正常反馈抑制机制缺陷，因此胃酸增高。新生儿生后1～2 d胃酸分泌高，与成人相同，4～5 d开始下降，随后逐渐增高，因此，新生儿生后2～3 d可发生原发性消化性溃疡，因胃酸的分泌随年龄增长而增加，所以，年长儿消化性溃疡的发病率高于婴幼儿。

1.2 胃和十二指肠黏膜的防御功能 黏膜血流、上皮细胞再生、黏液分泌和黏膜屏障完整性决定胃和十二指肠的防御能力，在各种因素作用下，黏膜血流、上皮细胞再生与分泌受到影响，黏膜屏障受损，导致黏膜缺血和坏死，形成溃疡。

1.3 其他 幽门螺杆菌感染、遗传因素及精神创伤、外伤、手术、药物等在胃和十二指肠溃疡发生中均具有一定的作用。

2 临床表现

由于不同年龄小儿消化性溃疡的发生部位、类型等不同，所以临床症状和体征也有所不同，年龄越小，症状越不典型，不同年龄的消化性溃疡患儿临床表现有其各自的特点。

2.1 新生儿期 以继发性溃疡多见，常见原发病有早产、败血症、低血糖等，表现为急性起病，呕血、黑便，生后2～3 d即可发生。

2.2 婴儿期 以继发性溃疡为主，发病急，首发症状可为消化道出血和穿孔。原发性以胃溃疡多见，表现为食欲差、呕吐、进食后哭闹、腹胀、生长发育迟缓等，也可有呕血、黑便等表现。

2.3 幼儿期 临床表现以进食后呕吐多见，可有间歇性脐周及上腹部疼痛，可发生呕血、黑便甚至穿孔，烧灼感少见，夜间和清晨痛醒。幼儿期胃溃疡和十二指肠溃疡的发病率相当。

2.3 学龄前及学龄期 以原发性十二指肠溃疡多见，主要表现为反复发作的脐周和上腹部胀痛、烧灼感，以饥饿时或夜间多发；严重者可有呕血、便血和贫血；并发穿孔者疼痛剧烈并放射至背部或左右上腹部；个别患儿仅有贫血和便潜血试验阳性表现。

3 检查

3.1 内镜检查 行纤维胃镜或电子胃镜检查，是诊断消化性溃疡的首选方法。在内镜直视下，溃疡通常呈圆形、椭圆形或线形，边缘锐利，基本光滑，中央为灰白色或灰黄色苔膜所覆盖，周围黏膜充血、水肿，略隆起。

3.2 X线钡餐检查 消化性溃疡的主要X线表现是壁龛或龛影，由钡悬液填充溃疡的凹陷部分所致。正面观察，龛影呈圆形或椭圆形，边缘整齐。因溃疡周围的炎性水肿而形成环形透亮区。

3.3 幽门螺杆菌(Hp)检测 Hp感染的检测方法大致分为4类：①直接取胃黏膜组织检查Hp，包括细菌培养、组织涂片或切片染色镜检细菌；②尿素酶试验、呼吸试验、胃液尿素氮检测等方法测定胃内尿素酶活性；③血清学检测抗Hp抗体；④应用多聚酶链反应(PCR)技术测定Hp-DNA。细菌培养是诊断Hp感染最可靠的方法。

4 诊断与鉴别诊断

4.1 诊断 儿童消化性溃疡的临床症状不如成人典型，因此，对于有下列表现的小儿应警惕消化性溃疡的可能，及时进行检查以尽早明确诊断：剑突下有烧灼感或饥饿痛；反复发作、进食后缓解的上腹痛，夜间和清晨症状显著；与饮食有关的呕吐；反复胃肠不适，且有溃疡病家族史；原因不明的呕血、便血；粪便潜血试验阳性的贫血患儿。

4.2 鉴别诊断 腹痛：应与肠痉挛、蛔虫病、结石等疾病相鉴别。呕血：食管裂孔疝可导致呕吐，另外新生儿也可有自然出血症，应进行鉴别；年长儿需与肝硬化导致食管静脉曲张破裂及全身出血性疾病相鉴别。便血：消化性溃疡出血多表现为柏油样便，大量出血者可有鲜红色血便。应与肠套叠、息肉、血液病等相鉴别。

5 治疗

消化性溃疡的治疗目的是缓解和消除症状，促进溃疡愈合，防止复发，预防并发症的发生，具体治疗方法如下。

5.1 一般治疗 养成良好的生活和饮食习惯，避免劳累，禁食刺激性食物和药物，如有出血应监测生命体征，补充血容量，必要时可局部或全身止血。

5.2 药物治疗 主要是抑制胃酸分泌和中和胃酸，以及胃黏膜保护和抗幽门螺杆菌治疗。

5.2.1 降低胃酸的药物 包括制酸药和抗分泌药两类。

5.2.1.1 中和胃酸药 与胃内盐酸作用形成盐和水使胃酸降低，种类繁多，有碳酸氢钠、碳酸钙氧化镁、氢氧化铝等。

5.2.1.2 抗分泌药物 主要有H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂两类。H2受体拮抗剂：选择性竞争H2受体从而使壁细胞内cAMP7产生及胃酸分泌减少，故对治疗消化性溃疡有效，常用药物有西咪替丁、法莫替丁等。质子泵抑制剂：通过降低胃黏膜壁细胞中H+-K+-ATP酶活性，抑制H+转移至胃腔而抑制胃酸分泌，质子泵抑制剂可明显减少任何刺激激发的酸分泌，常用药物有奥美拉唑。

5.2.2 Hp感染的治疗 对有Hp感染的消化性溃疡，需进行抗Hp感染治疗，常用药物有阿莫西林、甲硝唑等，目前多主张联合用药。

5.2.3 胃黏膜保护剂 胃黏膜保护作用的减弱是溃疡形成的重要因素。近年来的研究认为，加强胃黏膜保护作用，促进黏膜的修复是治疗消化性溃疡的重要环节之一。常用药物有枸橼酸铋钾和硫糖铝等，但枸橼酸铋钾可有神经系统不可逆损伤和急性肾衰竭等不良反应，长期应用需谨慎并监测铋水平。

消化性溃疡一般不需行手术治疗，但患者有急性穿孔、难以控制的出血、瘢痕性幽门梗阻经胃肠减压等保守治疗无效时，可考虑行手术治疗。