腹泻病

何蛟

（大连医科大学附属第一医院，大连 116011）

小儿腹泻，是多病原、多因素引起的以腹泻为主的一组疾病，主要特点为大便次数增多和性状改变，可伴有发热、呕吐、腹痛等症状及不同程度水、电解质、酸碱平衡紊乱，可由病毒(主要为人类轮状病毒及其他肠道病毒)、细菌(致病性大肠杆菌、产毒性大肠杆菌、出血性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌以及鼠伤寒沙门菌、空肠弯曲菌、耶氏菌、金葡菌等)、寄生虫、真菌等引起，肠道外感染、滥用抗生素所致的肠道菌群紊乱、过敏、喂养不当及气候因素也可致病，是2岁以下婴幼儿的常见病。

1 急性腹泻的临床表现

1.1 腹泻的常伴症状 轻型：起病可缓可急，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多(3～10次/d)及性状改变；无脱水及全身酸中毒症状，多在数日内痊愈，常因饮食因素及肠道外感染引起。佝偻病或营养不良患儿，腹泻虽轻，但常迁延，可继发其他疾病。患儿可表现为无力、苍白、食欲低下。大便镜检可见少量白细胞。重型：常急性起病，也可由轻型逐渐加重转变而来，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身中毒症状(发热、烦躁、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克)，多由肠道内感染引起。

1.1.1 胃肠道症状 常有呕吐，严重者可呕吐咖啡色液体，食欲不振，腹泻频繁，大便每日十至数十次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量黏液，个别患儿也可有少量血便。

1.1.2 脱水 由于吐泻丢失液体和摄入量不足，使机体液体总量尤其是细胞外液量减少，导致不同程度脱水，由于腹泻患儿丧失的水分和电解质的比例不同，可造成等渗、低渗或高渗性脱水，以前两者多见。

1.1.3 代谢性酸中毒 一般与脱水程度平行。轻者无明显表现，重者可有面色灰白、口唇樱红、呼吸深快、精神萎靡、烦躁不安、甚至昏迷。根据血二氧化碳结合力(CO2CP)分为轻度(13～18 mmol/L)、中度(9～13 mmol/L)、重度(＜9 mmol/L)。

1.1.4 低钾血症 多见于急性腹泻脱水部分纠正后，或慢性腹泻和营养不良伴腹泻者。临床表现为精神萎靡、肌张力降低、腱反射减弱、腹胀、肠鸣音减弱、心率加快、心音低钝；血钾＜3.5 mmo1/L；心电图示T波增宽、低平、倒置，出现U波及心律失常。

1.1.5 低钙血症和低镁血症 活动性佝偻病患儿脱水酸中毒纠正后出现惊厥，应考虑低钙的可能；当用钙剂治疗无效时，应考虑低镁的可能，血镁正常值为0.74～0.99 mmol/L(1.8～2.4 mg/dL)，＜0.58 mmol/L(1.4 mg/dL)可出现惊厥或手足搐搦。

1.2 几种常见类型肠炎的临床特点

1.2.1 轮状病毒性肠炎 多见于6个月～2岁婴幼儿，秋冬季发病，常于病初发生呕吐，后出现腹泻，大便呈水样或蛋花汤样，易出现水、电解质紊乱，常伴发热和上呼吸道感染症状，为自限性疾病，病程3～8 d，大便镜检偶有少量白细胞，大便轮状病毒检测(ELISA法)可快速诊断。

1.2.2 致病性大肠杆菌肠炎 多见于2岁以下婴幼儿，多发生在气温较高季节，以5—8月最多。起病较慢，大便呈黄色蛋花汤样，有腥臭味和较多黏液，常有呕吐，多无发热和全身症状，大便镜检有少量白细胞，细菌培养可明确诊断。

1.2.3 侵袭性大肠杆菌肠炎 主要感染学龄儿童，起病急，腹泻频繁，大便黏冻状含脓血，常伴呕吐、腹痛及里急后重，可有高热，全身中毒症状重，甚至休克。临床表现与菌痢难以鉴别，需行大便培养。

1.2.4 产毒性大肠杆菌肠炎 一年四季均有发病，以9—11月高发。在新生儿室可造成暴发性流行，也是旅游者腹泻的主要病原。本病经粪口途径传播，潜伏期12～24 h，起病急骤；大便10～20次/d，水样便，腹泻时伴腹痛或绞痛、恶心、呕吐、精神萎靡和发热，严重者伴水、电解质和酸碱平衡紊乱。病程持续数日，呈自限性。

1.2.5 出血性大肠杆菌肠炎 好发于夏秋季，各年龄段均可发病，潜伏期2～7 d。起病急，病情重。有发热、恶心、呕吐、腹痛，大便次数多，开始为水样便，后为血水便，有特殊臭味，大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。

1.2.6 鼠伤寒沙门菌肠炎 好发于＜2岁小儿，全年均可发病，以夏季多见，应注意流行病学史；主要症状为腹泻，大便性状多样，不消化便、水样便、黏液样便甚至脓血便；病情轻重不一，重者可发生休克、弥散性血管内凝血(DIC)；部分患儿呈败血症表现，热程较长。半数患儿病后大便排菌约2周，甚至更长。

1.2.7 金黄色葡萄球菌肠炎 有长期应用广谱抗生素史，大便为黄绿色水样，似海水色，黏液多，有腥臭味；患儿常伴有不同程度的全身中毒症状；大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌，便培养有金黄色葡萄球菌生长，凝固酶阳性。

1.2.8 真菌性肠炎 多见于营养不良或有长期应用广谱抗生素史的儿童，患儿常伴鹅口疮；主要症状为腹泻，大便黄稀，泡沫多，有发酵味，有时呈豆腐渣样；大便镜检有真菌孢子体和菌丝，可经沙氏培养基作真菌培养确诊。

1.2.9 伪膜性肠炎 由难辨梭状芽胞杆菌引起。除胃肠道外用的氨基糖甙类抗生素和万古霉素外，几乎各种抗生素均可诱发本病。可在用药1周内或早到数小时迟至停药后4～6周发病。亦见于外科手术后、肠梗阻、肠套叠、巨结肠等体弱患儿。病菌大量繁殖，产生毒素A(肠毒素)和毒素B(细胞毒素)2种毒素致病。主要症状为发热、腹泻，轻症大便每日数次，停用抗生素后很快痊愈；重症频泻，黄绿色水样便，可有伪膜排出，少数大便带血，可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒、中毒性巨结肠，肠穿孔。外周血象增高。伴有腹痛、腹胀和全身中毒症状，甚至发生休克。可疑病例可行纤维、电子结肠镜检查。大便厌氧菌培养、组织培养法检测细胞毒素可帮助确诊。

2 迁延性腹泻和慢性腹泻

腹泻病程2周～2个月为迁延性腹泻，病程＞2个月为慢性腹泻，病因以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。

2.1 病因 复杂，感染、营养物质过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天性畸形等均可引起本病。以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良小儿患病率高，其原因为：①重症营养不良时胃黏膜萎缩，胃液酸度降低，使胃杀菌屏障作用明显减弱，有利于胃液和十二指肠液中的细菌和酵母菌大量繁殖，十二指肠、空肠黏膜变薄，肠绒毛萎缩、变性，细胞脱落增加，双糖酶尤其是乳糖酶活性及刷状缘肽酶活性降低，小肠有效吸收面积减少，引起各种营养物质的消化吸收不良；②重症营养不良患儿腹泻时小肠上段细菌显著增多，十二指肠内厌氧菌和酵母菌过度繁殖，由于大量细菌对胆酸的降解作用，使游离胆酸浓度增高，损伤小肠细胞，同时阻碍脂肪微粒形成；③重症营养不良患儿免疫功能缺陷，抗革兰阴性杆菌有效的IgM抗体、起黏膜保护作用的分泌型IgA抗体、吞噬细胞功能和补体水平均降低，因而增加了对病原和食物蛋白抗原的易感性。故营养不良患儿患腹泻时易迁延不愈，持续腹泻又加重了营养不良，两者互为因果，最终引起免疫功能低下，继发感染，形成恶性循环，导致多脏器功能异常。

2.2 诊断 对于迁延性、慢性腹泻的病因诊断，必须详细询问病史，全面体格检查，正确选用有效的辅助检查，如：①粪便常规、肠道菌群分析、大便酸度、还原糖和细菌培养；②十二指肠液检查，分析pH值、胰蛋白酶、糜蛋白酶、肠激酶及血清胰蛋白酶原以判断蛋白质的消化吸收能力，测定十二指肠液的脂酶、胆盐浓度以了解脂肪的消化吸收状况，还可进行细菌培养和寄生虫卵检测；③小肠黏膜活检是了解慢性腹泻病理生理变化的最可靠方法。必要时还可做蛋白质、碳水化合物和脂肪吸收功能试验及X线、结肠镜等检查综合分析判断。

3 治疗

治疗原则：合理饮食，维持营养；迅速纠正水、电解质平衡紊乱；控制肠道内外感染；对症治疗加强护理、防治并发症；避免滥用抗生素。

3.1 急性腹泻的治疗

3.1.1 饮食治疗 ①继续母乳喂养，鼓励进食。②人工喂养儿，＞6个月者给予平日习惯的日常饮食(如粥、面条、烂饭等，可给予一些新鲜水果汁或水果以补充钾)，避免食用不易消化食物。③腹泻严重或呕吐严重者，可暂禁食4～6 h，但不应禁水，禁食时间≤6 h，应尽早恢复饮食。④腹泻停止后逐渐恢复营养丰富饮食，并可适当增加营养和喂养频次。

3.1.2 液体治疗

3.1.2.1 预防脱水 从患儿腹泻开始，就给口服足够的液体以预防脱水。母乳喂养儿应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应在母乳喂养基础上给予口服补液盐(ORS)或其他清洁饮用水；人工喂养儿选择ORS或以食物为基础的补液，如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。建议在每次稀便后补充一定量的液体(＜6个月50 mL；6个月～2岁100 mL；2～10岁150 mL；＞10岁的患儿能喝多少给多少)直到腹泻停止。

3.1.2.2 轻中度脱水 可给予ORS，4 h内服完；密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用ORS液。以下情况提示口服补液可能失败：①持续、频繁、大量腹泻[＞10～20 mL/(kg·h)]；②ORS液服用量不足；③频繁、严重呕吐；④如果口服补液临近4 h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案，4 h后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案。

3.1.2.3 中重度脱水 需要住院给予静脉补液。前24 h补液总量包括累积损失量、继续损失量、生理维持量三部分。

补充累积损失量：液体量根据脱水的程度，轻度30～50 mL/kg；中度50～100 mL/kg；重度100～120 mL/kg。液体种类根据脱水的性质，等渗性补1/3～1/2张，低渗性补2/3张，高渗性补1/5～1/3张。轻度脱水和中度脱水不伴循环障碍者，如吐泻严重则必须静脉补液，输液速度应于8～12 h内补入。中度脱水伴循环障碍和重度脱水者应分两步骤：①扩容阶段给予2∶1等张液，按20 mL/kg，于30～60 min内快速滴入，适用于任何脱水性质的患儿；②补充累积损失量，扩容后根据脱水的性质选用不同的液体，并扣除扩容量后静脉滴注，7～11 h内补入。

补充继续损失量：根据腹泻或呕吐中丢失水分的量补充，原则是丢多少补多少，一般是每日10～40 mL/kg，给1/2～1/3张液体，于12～16 h内补入。

补充生理维持量：液体为每日60～80 mL/kg，尽量口服，如不够，则给予1/5张生理维持液静脉输入，于12～16 h内补入。

3.1.2.4 纠正酸中毒 轻、中度酸中毒无须另行纠正。重度酸中毒或酸中毒程度重于脱水程度可按血气碱剩余(BE)值或CO2CP纠正，计算公式：所需5%碳酸氢钠的mmol数=(BE-3)×0.3×体重(kg)或(22-CO2CP)×0.5×体重(kg)。5%碳酸钠1 mL=0.6 mmol。稀释3.5倍成等张液后静脉滴注；如无条件查血气或CO2CP，可按5%碳酸氢钠5 mL/kg提高CO2CP 5 mmol给予。

3.1.3 补钾 钾的每日需要量为3～5 mmol/kg。应见尿补钾，静脉滴注浓度＜0.3%，24 h均匀输入，营养不良儿、长期腹泻儿及重度脱水儿尤其应注意补钾。

3.1.4 低钙和低镁的纠正 一般无须常规补充，但合并营养不良及佝偻病时应注意，补液中如出现抽搐可给予10%葡萄酸钙每次5～10 mL加等量葡萄糖静脉缓注，2～3次/d；如无效应考虑低镁的可能，可给予25%硫酸镁每次0.1 mL/kg，深部肌内注射，3～4次/d。症状缓解后停用。

3.1.5 第二天的补液 主要补充继续损失量、生理维持量，补钾和供给热量，尽量口服，不足者可静脉补液。

3.1.6 控制感染 病毒性肠炎不需用抗生素。细菌性肠炎根据病原选择抗生素，或根据药敏试验结果调整。大肠杆菌选羟氨苄青霉素、庆大霉素、多黏菌素E，重症用第三代头孢菌素。鼠伤寒沙门菌口服羟氨苄青霉素，重症用第三代头孢菌素。空肠弯曲菌用大环内酯类。金黄色葡萄球菌肠炎用万古霉素。真菌性肠炎停用抗生素，口服制霉菌素。

3.1.7 对症治疗 ①肠黏膜保护剂：蒙脱石散剂，＜1岁1 g/次，1～2岁2 g/次，＞2岁3 g/次，冲水20～50 mL口服，3次/d。②改善肠道微生态环境：可以应用乳酸杆菌、粪链球菌、蜡样芽胞杆菌等微生态制剂。③助消化：可用胃酶合剂、多酶片等。④止吐：多潘立酮，3次/d。⑤减轻腹胀：应明确原因后对症处理，可用肛管排气方法；中毒性肠麻痹所致腹胀可用酚妥拉明静脉滴注，间隔4～6 h可重复使用。

3.1.8 补锌 急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，＞6个月的患儿补充元素锌20 mg/d，≤6个月的患儿补充元素锌10 mg/d，共10～14 d。元素锌20 mg相当于硫酸锌100 mg葡萄糖酸锌140 mg。

3.2 迁延性和慢性腹泻的治疗 因迁延性和慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情较为复杂，必须采取综合治疗措施。病因治疗避免滥用抗生素，避免肠道菌群失调；预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱；积极补充营养。

3.2.1 调整饮食 继续母乳喂养。人工喂养儿应调整饮食：≤6个月婴儿用牛奶加等量米汤或水稀释，或用发酵奶(即酸奶)，也可用奶-谷类混合物，6次/d，以保证足够热量；＞6个月的婴儿可用已习惯的平常饮食，如选用加有少量熟植物油、蔬菜、鱼肉末或肉末的稠粥、面条等，由少到多，由稀到稠。

3.2.2 碳水化合物不耐受患儿 也称糖原性腹泻，采用去双糖饮食，可食用豆浆(每100 mL鲜豆浆加5～10 g葡萄糖)、酸奶，或者低乳糖(不含乳糖)的奶粉。

3.2.3 过敏性腹泻 有些患儿在应用无双糖饮食后腹泻仍不改善时，需考虑蛋白质过敏(如牛奶或大豆蛋白过敏)的可能性，应改用其他饮食。

3.2.4 要素饮食 是肠黏膜受损患儿最理想的饮食，由氨基酸、葡萄糖、中链甘油三酯、多种维生素和微量元素组成。即使在严重肠黏膜受损和消化酶缺乏情况下仍能吸收与耐受，应用浓度和量根据患儿临床状态而定。

3.2.5 静脉营养 少数严重患儿不能耐受口服者，可采用静脉营养，推荐方案：脂肪乳每日2～3 g/kg，复方氨基酸每日2～2.5 g/kg，葡萄糖每日12～15 g/kg，电解质及微量元素适量，液体每日120～150 mL/kg，热量每日209～376 J/kg(50～90 cal/kg)。通过外周静脉输入(最好用输液泵控制输液速度)，好转后改为口服。

3.2.6 药物治疗 有感染患儿根据药敏试验结果选用敏感抗生素，补充微量元素和维生素，如锌、铁、维生素A和叶酸等，有助于肠黏膜的修复，也可应用微生态调节剂和肠黏膜保护剂。同时也可配合中药及推拿等治疗。

4 预后

本病的预后取决于患儿的营养状况及治疗的是否及时。耐药性、致病性大肠杆菌或真菌所致腹泻预后较差；病毒性肠炎预后良好；营养不良和佝偻病患儿发生腹泻时，由于机体调节功能差预后较差，病情重、治疗时间晚、发生严重并发症，如急性肾功能衰竭或严重继发感染者，预后不良。

5 预防

①合理喂养，提倡母乳喂养，添加辅食每次限一种，逐步增加，适时断奶。人工喂养儿根据具体情况选择合适的代乳品。②注意卫生管理，养成良好的卫生习惯，奶具、玩具等定期消毒。③感染性腹泻在集体机构如有流行，应积极进行治疗，并做好消毒隔离，防止交叉感染，注意气候变化。④防止滥用抗生素。⑤对于轮状病毒肠炎，已有口服疫苗，但其持久性尚有待于进一步研究。

6 护理

感染性腹泻患儿应注意隔离，防止交叉感染；注意观察入量及出量(大便、小便及呕吐)情况，并及时准确记录；注意掌握静脉补液的速度；注意臀部护理，防治尿布疹和臀部感染；按时喂水及ORS，并给予家长指导。