温病“透热转气”探析❋

刘 星，牛 阳

(1. 山东中医药大学，济南 250000； 2. 宁夏医科大学，银川 750000)

叶天士在《温热论》中阐述了温病各阶段的治疗原则：“在卫汗之可也，到气才可清气。入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊等物。入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。”其中“透热转气”是针对营分证的治疗方法，一般认为是在清营泻热方中加入轻宣透达之品，使营热宣散透出气分而解，其用药如金银花、连翘、淡竹叶等，非叶天士原文所举的犀角等滋阴凉营之药。但此入气分的药物又如何深入营分透邪外出？叶天士又为何将并无宣散透发作用的犀角、玄参、羚羊角等作为透热转气的药物，往往令人费解。笔者结合相关温病经典著作探讨如下。

1 对透热转气的理解

叶天士在《温热论》中曰：“营分受热，则血液受劫。”营分证是“温邪犯于营分，引起以邪热盛于营分，灼伤营阴为主要病理变化的一类证候”[1]。从营分证的形成来看，邪热可由卫、气分传入营分，或感邪后直接深入营分形成营分证，伏邪在营亦属营分证。

再谈“透热转气”的含义。透，《古汉语常用字字典》谓：“通过，穿过”[2]，无“宣透”之意；转，《说文解字》谓：“运也”，即转运之意。赵绍琴说：“热邪入营，营热之所以不能顺利透转到气分来，是因营与气之间有障碍。在清营热养营阴的基础上若再能排除营热外达的障碍，那么已入营之热就能迅速运转出气分而解。这种排除障碍使已入营之热外透的方法即所谓透热转气。[3]”“透热转气”就是通过排除气、营间障碍，使营热转出气分。阻碍营热外达的障碍有在营、在气之分，现分别阐述如下。

1.1 营热阴伤、气血壅遏阻碍营热外达

当邪在营分，其病理特点为营热阴伤。“营中之热远高于气分，热可由温度较高的地方向较低的地方传递，所以营热有自然外散之势”[3]，但因“营热炽盛煎熬营阴、血液，致使血液黏滞……或邪热壅滞气机、气滞致营阴血液流行失畅而聚积成瘀”[4]，营热胶着壅遏，致“体内多余的热量不能外散”[3]，因此治疗的关键在于解除障碍。叶天士明确指出应“透热转气，如犀角、元参、羚羊等物”。但有观点认为犀角等三物并无透热转气之功，并认为金银花、连翘、淡竹叶等宣散透发，能将营热透出气分，但往往令人费解。若从性味归经而言，清宣透达的气分药一般很少能入营血分，不能深入营分将营热透达于外。其实，叶天士在原文已经明确指出了犀角、玄参等才是透热转气的药物，此类药皆入营分，营阴得滋则气血运行流利，胶着之营热顺势外散而转入气分。且援物比类，犀角、羚羊角等角类形尖质硬，为血肉有情之品，有外透营血之性，而金银花、连翘、淡竹叶等清解转出之气热。

王孟英在《温热经纬》中亦提到：“若伏气温病，自里出表，乃先从血分而后达于气分，故起病之初，往往舌润而无苔垢……即宜投以清解营阴之药。迨邪从气分而化，苔始渐布，然后再清其气分可也。”其所论伏邪在营血分，“舌润而无苔垢”是营阴耗损不足之象，投以养阴益营之药后，邪气可“从气分而化”，出于气分后“苔始渐布”，就需清其气分之热。故从二者所论虽有伏邪与非伏邪温病的区别，但因此时病皆在营分，故不难理解王孟英所说的“邪从气分而化”，即是达到了透热转气的目的，并间接阐明了透热转气的病机转属，这正是叶天士“透热转气”的内涵所在。

1.2 营热阴伤同时伴气热迫营阻碍营热外达

王孟英在其《王孟英医案》中曰：“血为邪踞，更不流行……病虽在血，而治宜清气为先，气得布宣，热象必露，瘀滞得行。”就是说当气营同病时，气热可内迫营分，令营热壅遏不能外散，需先将气热清解，“气得展布”，则无内迫营分之患，营热便有外透“转气”之势，故清气便可“透热”；同时针对营热阴伤的病机，辅以滋阴凉营，以解除“血为邪踞，更不流行”的状态，营热便顺势转出气分，从而“热象必露，瘀滞得行”，最终达到透热转气的目的。

若伴见“火郁内伏”(《温热论》)，“胃热甚也。若无汗恶寒，卫偏盛也”(《温热论》)等，是气分，邪热郁遏较重、表气不通而“无汗恶寒”，此时郁热迫营也会更甚。叶天士对此在《温热论》中强调应“大用清凉透发”“辛凉泄卫透汗为要”，清透并举。金银花、连翘、淡竹叶等药物在清气热的同时便可宣透气分气机，即所谓的“火郁发之”，使迫营之势得减，营热外达，故此类药非一般理解的“透营热于气分”。

另外，若同时兼夹痰湿、瘀血、食滞等它邪阻碍营热外达，则参用化痰除湿、活血消导等进一步“为热邪寻出路”(《温热逢源》)。正如《温热论》所说：“是渐欲入营也……如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中。”

2 温邪入血分则无需透热转气

若病情进一步发展，邪气渐入血分，营阴更伤，血液更加黏滞，纵再用透热转气之法(或滋阴凉血，或清气热、宣气机)，邪热亦难以转出气分却易有动血血瘀之患。此时无需透热转气，需要加大“凉血散血”之力，用方如犀角地黄汤之类，速使血热凉散，以防病情变动。

3 “透热转气”之临证用药辨析

《临证指南医案》载：“暑久入营，夜寐不安，不饥微痞。阴虚体质，议理心营。鲜生地、玄参、川连、银花、连翘、丹参。”此案为阴虚之体，病久在营分，治用地黄、玄参、丹参滋阴凉营，使“邪从气分而化”，再用黄连、金银花、连翘清解转入气分之热，充分体现了透热转气的治法。叶天士又治某人“脉数右大，烦渴舌绛。温邪，气血两伤。与玉女煎。生地、竹叶、石膏、知母、丹皮、甘草”，是气营同病，因气热较盛易迫营分，故清气热与滋营阴双管齐下，以达“透热转气”。吴鞠通之清营汤针对暑温入营而立，组方用药亦仿叶天士，同样蕴含透热转气的思路。

从用药思路可以看出，叶天士、吴鞠通清气热皆独重金银花、连翘、淡竹叶之品，而少用黄连等苦寒之药。因前者虽是寒以清热，性味却多属辛凉，质地轻清，有畅通气分气机之功，能防过用苦寒冰遏之弊，温病发热时多用之清气。王孟英在《温热经纬》中说：“所谓清气者，但宜展气化以轻清……不可遽用寒滞之药。”因此，“透热转气”应少用黄连、黄芩等苦寒清热类药物，以防凉遏气机致病重不除。

4 结语

综上所述，解除营热外达的障碍，使入营之热外透是透热转气的关键。若障碍在营分，营热壅遏则滋养营阴，使胶着之营热顺势转入气分。若障碍同时在气分则先清解气热，以解其内迫营分之患；若气热郁遏明显、迫营更甚，则同时宣畅气分气机。研究“透热转气”的本质，有助于我们进一步明确温邪致病的机理，更深入地理解叶天士选药用药的原意，正确指导临床应用。

收稿日期：2017-11-06