非酒精性脂肪肝中医药治疗探讨

李昱芃+臧超越

摘要：非酒精性脂肪肝是仅次于病毒性肝炎的第二大肝脏疾病，近年来发病率持续升高，本病以肝细胞脂肪过度贮积和脂肪变性为特征，发病缓慢，常无明显症状，可直接导致肝炎、肝硬化的发生，并与糖尿病的发生关系密切，危害广大人民群众的健康。通过从气分、血分入手探治非酒精性脂肪肝的病因病机和治法，并列举相关医案，为中医药治疗本病提供了新的思路与方法。

关键词：非酒精性脂肪肝；中医药；气分；血分；痰瘀互结

中图分类号：R256.4文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）09-0098-02

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是病理学上以肝细胞脂肪变性和脂质堆积过多为特征，而临床上无过量饮酒史的一种临床综合征。根据病情的严重程度，可分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化，严重者最后有可能演变成肝硬化和肝癌[1]。随着生活水平的提高，本病在西方人群的患病率为20%～30%，在我国的患病率为11%～15%[2]，且发病率逐年上升，现已成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病[3]，同时是隐源性肝硬化的常见病因。西医尚无理想的治療药物，而运用中医治未病理念及辨证论治方法，对NAFLD高危人群早期干预，防止其进一步加重，具有重要的指导意义及广大的应用前景。

中医无“非酒精性脂肪肝”病名，根据其临床症状表现，如：胁肋胀痛、神疲乏力、四肢沉重等，将其归属于中医“胁痛”、“积聚”、“肝癖”等病证范畴。本病病位在肝、脾，多属虚实夹杂证，笔者在临床治疗中对本病取得满意效果。兹介绍经验如下，以飨同道。

1病因病机

1.1饮食不节和情志失调是NAFLD的基本病因过食肥甘厚味，日久损伤脾胃，脾失健运，不能化生精微，水反为湿，谷反为滞，日久湿聚成痰。《黄帝内经素问集注》曰：“中焦之气，蒸津液化其精微……溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏肓丰满。”《兰室秘藏》亦有“脾湿有余，腹满食不化”之说。或由于现代人压力过大，情志不遂，日久则郁怒伤肝，思虑伤脾。肝失疏泄，气机逆乱；脾失健运，湿浊内生，聚而成痰，凝而成脂。正如《古今医鉴》所谓：“胁痛者……若因暴怒伤触，悲哀气结……与血相搏，皆能为痛。”

1.2肝脾不调，痰瘀互结是NAFLD的核心病机《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行。”这是对人体水液及精微物质代谢的描述。脾气充足，运化正常，则水液精微可正常布散于周身。《脾胃论·脾胃盛衰论》记载：“百病皆由脾胃衰而生也。”饮食不节，嗜食肥甘厚味可伤脾碍胃，运化失常则精微不化，清浊不分，痰浊自生。故NAFLD患者虽形体肥胖，但多有乏力便溏等气虚症状及痰多口黏等痰湿证候表现。肝主疏泄，性喜调达而恶抑郁，为一身气机升降出入之关键。若肝疏泄功能正常，则可助脾布散精微，气血亦安和调达。若肝失疏泄，木不疏土，则气机郁结，水谷精微不能正常输布，津液停聚成痰；肝失疏泄，亦可阻碍气血运行，气滞则血瘀。《诸病源候论》：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”，《伤寒论》：“血不利则为水，水不利则为血”皆提出痰浊、瘀血可相互转化的观点。痰浊、瘀血相互搏结，闭阻肝络，留滞胁下，日久胶结不化而成本病。

2治疗原则

治疗应针对本病的核心病机，由于本病具有病程长的特点，且病情变化多端，绝非一法一方可治，故当辨病邪在气在血。邪在气分，亦有虚实之分。NAFLD早期，病人多有胁肋胀闷、四肢酸楚、神疲乏力、腹胀嗳气，舌淡苔白腻边有齿痕，脉滑等表现，辨证多属脾虚湿盛，治疗当益气健脾燥湿化痰为主；若未加正确的干预，上述表现将会进一步发展，出现胸闷脘痞、胁肋胀痛、温温欲吐、口粘纳呆、便溏不爽，舌淡红苔白腻，脉滑等痰湿中阻之证候，治疗当以化湿醒脾为法；随着病情深入，尤其发展为脂肪性肝纤维化之后，患者常出现胁肋刺痛、心烦躁扰、失眠多梦、面色晦暗，舌暗边有瘀点，苔白腻，脉弦滑等血分证之证候，为久病入络，痰瘀互结之象，治疗当以逐瘀养血，化痰散结为法；若病情再度进展，痰浊、瘀血化热，伤及阴血，则出现胁肋刺痛夜甚、恶心欲呕、失眠健忘、爪甲色淡质脆，面色晦暗，周身瘀斑，甚则吐血便血的危候，须中西医结合治疗，预后不良。

治疗过程中，除基本辨证外，一定不能忽视肝失疏泄在致病过程中的重要地位。基于上述认识，笔者在临床过程中分不同阶段处方用药治疗本病。病在气分，常用太子参、山药、苍术、佩兰、豆蔻、柴胡、青皮、瓜蒌、山楂、荷叶、杷叶、茯苓等；病在血分，常用柴胡、香附、旋复花、丹参、当归、酸枣仁、蛤粉、天花粉、虎杖、浙贝、僵蚕、茯苓等。若患者气虚明显，酌加黄芪、党参；痰多咽堵者，加绿萼梅、公英、苏梗；湿热偏盛厌油腻者，加茵陈、竹茹、郁金、秦艽；久病伤阴者，去柴胡，加桑叶、丹皮、白芍、柏子仁；肝区刺痛不移者，加鳖甲、皂角刺、煅牡蛎。

3病案举例

患者李某，女，57岁。右胁肋部胀闷不适2年，加重1月。多次彩超均提示“中度脂肪肝”，肝功能无异常，血脂略高，患者于西医院就诊，服用他汀类降脂药后血脂未明显改善，且服药后肝功能示：ALT 92U/L，r-GT 384 mmol/L，考虑药物性肝损伤，故停用降脂药。近1月来自觉症状加重，来本院求治。

初诊：患者右胁肋部胀闷不适，夜间睡觉时隐痛，平素乏力，胸闷恶心，情绪低落，口干苦，不欲饮水，大便溏而不爽，舌暗苔白腻，左脉沉滑，右脉濡缓。复查彩超仍为“中度脂肪肝”。血脂：总胆固醇5.62 mmol/L，低密度脂蛋白3.47 mmol/L。患者病在气分，为湿邪困阻之候，治以健脾化湿，畅利三焦。处方：太子参15 g，山药15 g，苍术10 g，佩兰10 g，白豆蔻6 g，青皮6 g，桑叶10 g，荷叶10 g，瓜蒌15 g，生白芍25 g，茜草10 g，炒神曲10 g，茯苓30 g，虎杖40 g，7剂，每日1剂，早晚分服。

二诊：服药后患者胁肋胀闷明显减轻，情绪略好转，大便不畅，夜寐欠安，原方去瓜蒌，加远志10 g，决明子15 g，中药7剂。endprint

三诊：患者胁肋胀闷症状基本消失，大便较前通畅，唯觉睡眠欠安，舌苔白腻略减。上方去苍术、青皮，加陈皮10 g，茯神15 g，丹参15 g，中药7剂。

四诊：服药后诸症皆好转，上方去远志、虎杖，加绿萼梅10 g，续服14剂。复查血脂：总胆固醇5.21 mmol/L，低密度脂蛋白3.08 mmol/L，腹部彩超：轻-中度脂肪肝，肝功能：ALT 42 U/L，r-GT 306 mmol/L。嘱患者清淡饮食，适当运动，保持心情愉悦，定期复查肝功能及腹部彩超。

按：患者证属湿邪困脾，治疗除健脾化湿外，当谨记“肝欲散，急食辛以散之”，用辛香发散药助肝疏泄。方中太子参、山药、苍术、茯苓、豆蔻、神曲健脾化湿；青皮、桑叶疏肝理气。治疗肝病须时刻注意肝血的充养，故重用白芍以养血柔肝，全方共奏疏肝健脾之功。患者服降脂药后肝功能异常，考虑药物性肝损伤，此时尽量避免肝毒性药物的应用，服药后，患者症状减轻，故酌减祛邪药。现代药理研究显示：柴胡能够降低TC、TG，恢复肝功能、减轻肝损伤。山楂能明显降低TC、TG，并激活脂肪酶，促进脂肪分解[4]。丹参可抑制脂质过氧化反应，降低胆固醇含量，减轻脂质沉积，促进肝细胞修复再生。茯苓可促使肝内纤维组织重吸收[5]。虎杖有效降低肝脏及血清的TC、TG及葡萄糖含量，从而调整糖脂代谢紊乱[6-7]。

4结语

NAFLD作为临床常见病、多发病，尚未得到广大患者重视，但因其并发症较多、较复杂，已成为人类健康的一大隐患。西药代谢途径多通过肝脏，且多具有肝毒性，故治疗本病较为棘手。中医辨证以痰瘀互结为非酒精性脂肪肝的关键病机，根据不同疾病阶段，区分在气在血，痰瘀同治，肝脾同调，随症加减，可供临床借鉴。

参考文献：

[1]中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010 年修订版）[J].中华肝脏病杂志，2010，18（3）：163-166.

[2]Wang Y，Li YY，Nie YQ，et al.Association between metabolic syndrome and the development of non-alcoholic fatty liver disease[J].Exp Ther Med，2013，6：77-84.

[3]常成，薛博瑜.非酒精性脂肪肝中医体质分类及危险因素研究进展[J].中国中医急症，2013，22（1）：93-95.

[4]汤宇，张松兴，霍华英.膏方治疗非酒精性脂肪肝療效观察[J].山西医药杂志，2016，（3）：40.

[5]林燕，黄嘉鹏.茯苓有效成分的药理作用研究进展[J].中外健康文摘，2010，7（9）：271-272.

[6]江庆澜，马军，徐邦牢，等.虎杖水提物对非酒精性脂肪肝大鼠的干预效果[J].广州医药，2005，36（3）：57-59.

[7]江庆澜，李瑜元，潘锦瑶，等.虎杖提取物对非酒精性脂肪肝大鼠肿瘤坏死因子-α基因表达的影响[J].中药材，2005，25（10）：917-919.endprint