基于数据挖掘的新安医家治疗咳嗽用药规律及特色研究❋

杨勤军，李泽庚,2,3△，胡 健,张至强,汪丹阳,曾时杰

(1. 安徽中医药大学,合肥 230012； 2. 安徽中医药大学第一附属医院，合肥 230001； 3. 安徽省中医药科学院中医呼吸病防治研究所,合肥 230000)

咳嗽是肺系疾病的主症之一，其发生与外邪干肺及脏腑功能失调有关[1]。《素问·宣明五气论》云：“五气所病，肺为咳。”《素问·咳论》提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”现代医学认为，咳嗽是因延髓咳嗽中枢受刺激而引起，常见于呼吸系统和心血管疾病，如上呼吸道感染、急慢性支气管炎、支气管扩张、左心衰前期等。现代医学治疗咳嗽往往首先针对病因治疗，但效果不是十分理想。新安医家尤重脾胃，深谙张仲景之“顾胃气”理念，故对于咳嗽多从脾肺论治，培补脾土则金气充盈，肺气宣肃功能恢复则咳嗽自愈。现从新安医家治疗咳嗽医案入手，运用现代计算机技术和统计学相结合的方法对新安医家咳嗽医案进行剖析，从频数和聚类及关联规则分析角度探讨新安医家治疗咳嗽用药规律特色。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究选取医案分别来自《石山医案》[2]《孙文垣医案》[3]《王仲奇医案》[4]《冯塘医案》[5]《东山别墅医案》[6]《临证指南医案》[7]《医验录》[8]《素圃医案》[9]《程敬通医案》[10]《丹台玉案》[11]等，并符合以下条件：历代新安医家以咳嗽为主症的医案，符合咳嗽病证及其诊断标准(参照国家中医药管理局制定发布的《中医病证诊断疗效标准》)；中药汤剂方药有完整的药物组成；首诊和二诊处方；医案重复者只取其一。

1.2 数据预处理

在数据统计分析前对医案中的数据进行规范统一，将原始医案中的半自然语言转化为计算机可以识别的规范化语言。由于中药药名描述的多样性，首先需要对中药药名进行规范。根据《中药大辞典》[12]和全国高等中医药院校“十一五”规划教材《中药学》[13]确定中药正名，保证中药名称的统一，防止异名同药。如出现“炙甘草”“潞党参”之类，将其规范为“甘草”“党参”余皆仿此。药性涉及大寒、寒、微寒、凉、大热、热、温、微温、平共9类。

药味涉及苦、微苦、辛、甘、酸、涩、咸、淡共8类，归经涉及肺、大肠、肝、胆、脾、胃、心、小肠、肾、膀胱、心包、三焦共12经。应用IBM SPSS Modeler 14.2和SPSS 22.0软件对治疗咳嗽的药物及其性味归经进行频数分析和系统聚类及关联规则分析。

1.3 统计学方法

采用 office 2016 建立数据库。

1.3.1 频数统计 在上述基础上，利用 office 2016 进行频数统计，根据所有用药记录算出每味药的用药次数即频次；每一味药的用药次数除以上述条件下的病例总数即为该药的用药频率(用药频率=频次/病例数×100%)。

1.3.2 聚类分析 采用SPSS 22.0 对使用频数较高的药物进行聚类分析，变量之间的相似性测度选用Pearsoncorrelation相关系数。通过系统聚类方法，把相似程度较高的数据归为一类，把相互疏远的归为不同的类，从而寻找出新安医家治疗咳嗽的临床组方用药规律。

1.3.3 关联规则 使用IBM SPSS Modeler 18.01对药物进行关联分析，关联分析的目的就是要寻找事物之间的联系和规律，发现它们之间的关联关系。提取置信度≥0.60的药物组合，得到新安医家治疗咳嗽的常用药对和药组，为临床治疗咳嗽的药物加减和药对的使用提供依据。

2 结果

2.1 用药频数分析

表1显示，本研究共收集新安医家治咳医案390例，对用药情况进行频数分析，得出用药总频数为3569次涉及中药237味。其中使用频率较高的药物分别为茯苓、苦杏仁、陈皮、川贝母、薏苡仁、麦冬、北沙参、甘草等，使用频率高于46次的常用药物20味共应用1759次，占用药总频数的49.3%，其中以止咳平喘药、健脾利湿药、滋阴润燥药频率较高。

表1 处方核心药物构成(频次≥46 次)

2.2 药性、药味及归经频数分析

表2～4显示，研究所录入237味中药，统计发现涉及9种药性8种药味归属12经。在药性方面，其治咳药物主要集中于寒、温、平三类，以寒性药物使用频数居多，而大寒性、热性、大热性药物使用频数最少；在药味方面，以甘、苦、辛为主，取辛开苦降之意，以酸、咸、微苦、淡为辅；在归经方面，主要归于肺、肝、脾、胃经。

表2 处方药物药性构成

表3 处方药物药味构成

表4 处方药物归经构成

2.3 中医证型分布规律

图1显示，结合全国高等中医药院校“十二五”规划教材《中医内科学》[14]“咳嗽”篇的研究，咳嗽大致分为痰湿蕴肺证、痰热郁肺证、风寒袭肺证、肺阴耗伤证、肝火犯肺证、风燥伤肺证、风热犯肺证，通过390例治咳医案中出现的证型进行统计，得出常见证型的频次。

图1 新安医家治疗咳嗽证型频率分析

图2 新安医家咳嗽医案常用药物聚类分析

2.4 基于药物性味归经的聚类分析

图2表4显示，将使用频数在46次及以上的药物共20味进行系统聚类分析，分析共得出药对组合5对，3味药组合2组，药物组合体1组，归纳其相应功效。聚类树形图可以清楚地展示聚类过程中合并及被合并两项之间的距离以及观测量或变量加入到一类的聚类水平，可以通过聚类过程仔细查看哪些观测量更接近[15]。从图2可以看出，功效相同或相近的药物聚为同一类，根据专业知识，当聚为8类时达到较好的聚类效果，可直观地看出新安医家治疗咳嗽的常用配伍组合。

表5 聚类分析结果

2.5 药物关联规则分析

以新安医家治疗咳嗽医案中用药次数不少于46次的前20 种药物为分析对象，将前项最小支持度设置为10%，规则的最小置信度设置为60%，分别进行二项关联及三项关联分析。

2.5.1 药物二项关联分析 表6显示，二项关联规则分析得出新安医家治疗咳嗽最常用的15个药对，分别为茯苓→白术、甘草→人参、苦杏仁→紫苏子、苦杏仁→桑叶、陈皮→白术、川贝母→黑豆、茯苓→人参、茯苓→黑豆、茯苓→薏苡仁、甘草→白术、茯苓→陈皮、苦杏仁→紫菀、甘草→当归、茯苓→当归、茯苓→紫菀。

2.5.2 药物三项关联分析 表7显示，新安医家治疗咳嗽医案中最常用的三项关联药物组合是四君子汤加减或渗水利湿药配伍止咳化痰药，这样的组合体现了新安医家治疗咳嗽时健脾运胃、调畅肺气、培土生金的思想。

表6 新安医家治疗咳嗽药物二项关联分析

表7 新安医家治疗咳嗽药物三项关联分析

3 讨论

新安医家治疗咳嗽对药物种类的选择相对集中于止咳平喘药、健脾利湿药、滋阴润燥药，重点突出。根据上述核心药物频数可知，除调和药物甘草以外，茯苓、苦杏仁、陈皮、川贝母、薏苡仁、麦冬、北沙参、紫菀、白芍是新安医家治疗咳嗽使用频率最高的前10味药。从中可得出，新安医家治疗咳嗽主要治法的用药思路是健脾养阴、化痰止咳，这与前期证候调查研究得出的咳嗽390例医案中咳嗽核心证型为痰湿蕴肺、痰热蕴肺的结论相一致。中医证候调查与新安医家用药经验相符的规律，提示培土生金、止咳化痰在治疗咳嗽中的重要地位。

根据系统聚类结果，聚一类为人参、白术配伍，人参补脾益肺，与健脾益气之白术配伍补而不滞，白术既助人参补益脾胃之气，更以其苦温之性健运脾气，运化水湿，化痰降浊，达到健脾化痰、益气清肺止咳之效[16]。正所谓“治肺之法，正治甚难，当转以治脾，脾气得养，则土自生金”[17]。聚二类为当归、白芍，其效养血敛阴、补血调血；聚三类为紫菀、款冬花，紫菀偏入血分，宣肺化痰而治久病热咳劳咳；款冬花偏入气分，温肺化痰而治久病寒咳气喘，前者偏于化痰，后者偏于止咳，二药合用止咳化痰；聚四类为石斛、黑豆配伍，其健运脾胃又补阴养肺；聚五类为桑白皮、紫苏子、半夏，桑白皮、紫苏子合用泻肺润燥，半夏燥湿化痰，入脾、胃、肺经；聚六类为北沙参、桑叶，两者均入肺经，能祛痰止咳、养阴清热，养阴则肺燥解，祛痰则脾运复；聚七类为麦冬、川贝母、薏苡仁，其为二冬二母汤配伍，清养肺胃、润燥化痰，佐薏苡仁健脾渗湿；聚八类为陈皮、苦杏仁、茯苓、甘草，取华盖散之意宣肺解表、祛痰止咳。《神农本草经》[18]云：“杏核仁，味甘，温，有毒，治咳逆上气、雷鸣”，其为治咳嗽之要药。苦杏仁之类降泄肺气，肺气一降疏泄开通而平喘止咳，喘咳自解，茯苓、甘草取四君子之意。

根据二项关联规则分析，最常用的药对为白术、茯苓，人参、甘草，苦杏仁、紫苏子，主要为健脾益气药与润肺止咳药。新安地区处于江南，痰湿水气易滞留脾胃，阻碍气机运行，脾之运化水液、通调水道功能下降，不能上濡肺以致肺脾同病。脾胃内伤，水液聚而成痰，肺失肃降，气上逆而咳[19]。故新安医家常用治咳之药属健脾化痰，以恢复脾土健运升清之职，使中焦升降调畅有序，又佐以润肺止咳药滋养肺阴，止咳化痰，正合汪机所提倡补脾、清热、润肺并行之法。根据三项关联规则分析，主要药对为四君子汤中配伍，参佐茯苓、苦杏仁、紫菀，其苦温相佐，既去苦味之峻烈又消温性之阳盛，阴阳相配，再以紫菀润肺下气，肺气一降疏泄开通而平喘止咳，喘咳自解，此为苦温降气平喘咳。其用药配伍大法为健脾益气、养阴润燥，显示培土生金、止咳化痰是新安医家治疗咳嗽的一种重要治法。

叶天士在《临证指南医案·咳嗽》中系统阐释了咳嗽的治疗原则：“若因于风者，辛平解之。因于寒者，辛温散之……若因于湿者，或兼风、兼寒、兼热之不同，大抵以理肺治胃为主。[7]”叶天士之言亦是大部分新安医家之经验。新安地区处于江南，痰湿水气易滞留脾胃，阻碍气机运行，故新安医家治疗咳嗽多从痰湿论治、从脾论治，以彰“培土生金”之法。脾胃同居中焦，为气机升降之枢纽。脾升胃降，方能调畅肺之气机，使肺宣发有常，肃降有序[20]。咳嗽日久，金气虚损，宣发肃降，通调水道功能失常，影响脾的运化水液之功能，子盗母气出现肺脾气虚，使久咳难愈[21]。土病不能生金，即是肺病而脾虚无以资肺，肺脏不能复元时则用补脾土的药物治疗，其主要思想根源在于汪机“调补气血，固本培元”的学术观点。脾胃为后天之本，主气血运行，脾旺则水谷精微得运，化水下降，泽及脏腑百脉，周而复始则正气充沛，脾气强健则充养肺金，预后良好[22]。脾失健运，气血难以化生以濡养肺脏，而肺失其濡养则咳嗽更伤肺阴，久之甚至导致肺痿。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，故法从健脾化湿、痰去则肺自宁[23]。

在治疗咳嗽时，健脾行气的中药配伍在新安医家医案中是必不可少的，聚类和关联规则分析反映出新安医家治疗咳嗽时的各种治法倾向。结合本病的临床特点可以看出，新安医家论治咳嗽以脾肺为本，擅长从脾论治，多以甘温、甘凉、甘润之味培土生金治其本，止咳平喘、养阴益气治其标，标本兼施，阴阳并调，则咳嗽自愈。