宋元明时期酸枣仁配伍治疗失眠用药思维研究

李 琳，田 雨，王 丹，李真真，牛明月，谢望楚，贾德贤△

(1. 北京中医药大学中医学院，北京 100029； 2. 北京中医药大学人文学院，北京 100029)

流行病学研究显示，美国约有1/3的人存在失眠，在欧洲大约4%～22%的人存在较为严重的失眠，当前我国失眠发生率达10%～20%[1]。失眠具有反复发作的慢性化倾向，慢性失眠导致明显的日间功能损害，令患者产生明显痛苦，但目前慢性失眠缺乏有效的治疗方法[2]。中药治疗失眠这种难治性疾病，具有疗效显著和副作用少的优势[3]，相关报道称酸枣仁汤、酸枣仁胶囊等药物治疗失眠疗效显著[4-5]。有研究表明，中医治疗失眠处方中酸枣仁应用的频率最高[1]，但如何科学配伍才能取得更好的效果，需要系统探索研究。

笔者收集了宋元明时期应用酸枣仁治疗失眠的175首处方，希望通过整理分析古代含有酸枣仁用于治疗失眠的处方，研究此时期酸枣仁应用于失眠的基本用药配伍规律，探索其组方用药思维特点，以期给今人提供用药启示，提高临床治疗失眠的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象

从湖南电子音像出版社出版的大型中医类电子丛书《中华医典》中选取宋元明时期的24本方书，如《太平圣惠方》《太平惠民和剂局方》《圣济总录》《鸡峰普济方》《普济本事方》《杨氏家藏方》《仁斋直指方论》《严氏济生方》《御药院方》《世医得效方》《是斋百一选方》《传信适用方》《活人事证方后集》《卫生易简方》《普济方》《奇效良方》《医方考》《仁术便览》《祖剂》《医便》《证治准绳·类方》《扶寿精方》《医方选要》《万氏家抄济世良方》。

1.2 方法

1.2.1 纳入标准 文献中含“不得寐”“睡卧不安”“不得眠”“不睡”“睡卧不宁”“睡卧不稳”的方剂，且方中含有“酸枣仁”“枣仁”者。

1.2.2 剔除标准 治疗不寐的酸枣仁单方；药物记载不明的处方；处方中出现的冷僻药物且其性味无从考证者。

1.2.3 规范标准 以《临床中药学》[6]《中医大辞典》[7]《临床中药辞典》[8]对中药的名称、药性、功效进行规范；凡药性为“温”“微温”“热”及“大热”归为温性，凡药性为“寒”“微寒”及“凉”归为寒性；药味为“酸”“涩”合并为酸味，“甘”“淡”合并为甘味；凡药物具有2种及2种以上药味者，以首位药味计入统计。

1.3 统计学方法

采用Excel2010对所收录方剂中除酸枣仁外的其他药物种类、出现的频次及其在方剂中的占比，以及所涉及药物性味出现的频次及总频次占比分别进行分布分析，旨在从药性分布角度分析探索中药治疗失眠的药性组方特点与规律；利用中医传承辅助平台软件，通过关联规则得出基于不同支持度及置信度处理的高频药组，作为核心处方基础。

2 结果

笔者根据以上规则共筛选出宋元明时期相关处方175首，其中与酸枣仁配伍药物共涉及135味，总使用频次1424次。现将所涉药物从出现频次、性味分布、药物之间关联度等方面进行总结。

2.1 高频药物频次分布分析

表1显示，笔者利用Excel软件将药物在处方中出现的频率由高到低进行排序，将频率大于20%的药物进行统计，并列出下列10种药物。

这10种药物中频率最高的为人参(74.86%)，其次为茯苓(50.29%)，再次为炙甘草(44.57%)。其余高频药物按频率由高到底依次为茯神(42.86%)、远志(40.00%)、麦冬(39.43%)、当归(32.57%)、黄芪(27.43%)、朱砂(26.29%)、熟地黄(23.43%)。

表1 高频药物使用频次统计(%)

2.2 药物性味分布分析

2.2.1 性味分布 从药性角度来看，温性药使用频次最高为700，占比49.16%；其次为平性药，使用频次356占比25.00%，其中寒性药在所有药物药性的使用频次最低355占比24.93%，与平性药使用情况相近；从药味角度来看，甘味药的使用频率最高，出现频次863占比60.60%；辛味药次之，出现频次244占比17.13%；苦味药再次，频次226占比15.87%；往后依次为酸味药，频次60占比4.21%；咸味药频次19占比1.33%。

2.2.2 性味合并分布 图1显示，通过对5种药味对应温、寒、平药性的分类得出结果。

图1 性味合并频次统计图

以甘味药为主的药物中，甘温类药物使用最多占总药物的23.46%，甘平类药物次之占比22.54%，甘寒类药物最少占比14.61%。其中性味为甘温的药物使用频率最高占比17.28%，其次为甘淡平占比12.29%，再次是甘平占比9.41%。

以辛味药为主的药物中，辛温类药物使用最多占总药物的16.64%，辛平类药物使用次之占比0.35%，辛寒类药物使用最少占比0.07%。其中性味为辛苦温和辛温的药物频率较高，各占5.90%和5.76%。

以苦味药为主的药物中，苦温类药物和苦寒类药物使用频率持平均占7.16%，苦平类药物使用较少占比1.54%。其中性味苦辛温的药物频率较高占比5.48%。

整体性味频次统计中，性味为甘温的药物累计出现频次最高246次占比17.28%；其次为甘淡平，累计出现175次占比12.29%；再次为甘平，累计出现134次占比9.41%；之后按占比排序依次为辛苦温占比5.90%，辛温占比5.76%，甘寒占比5.55%，苦辛温占比5.48%，甘苦辛温占比4.00%，辛甘温占比3.58%，苦寒占比2.67%。

2.3 基于关联规则的组方结果

表2图2显示，通过“中医传承辅助平台”软件进行处方中药物关联度分析，支持度设置为20%，置信度设置为0.7。

表2 药对频次及支持度统计

表3 药物关联规则统计表

图2 新方聚类的核心组合药物网络展示注：支持度20%，置信度0.7

表2显示，与酸枣仁配伍的药组中支持度最高的2味药药对为酸枣仁-人参、茯苓，支持度为41.24%；与酸枣仁配伍的药组中支持度最高的3味药药组为酸枣仁-人参、远志、茯神，支持度为26.55%。表2显示，酸枣仁-人参、茯苓的置信度为0.83，酸枣仁-人参、远志、茯神的置信度为0.75，说明此2组药中的药物联系紧密。

图2显示，常用药物组合网络得知，人参、远志、茯神、茯苓、麦冬、炙甘草、黄芪、当归、朱砂、熟地黄为宋元明时期与酸枣仁配伍治疗失眠的常用药，此新方中的药物即高频药物，药物组合网络反映出药物之间联系紧密，有作为新方的研究意义。

3 讨论

失眠是由心神失养或心神不安所致，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，病机总属阳盛阴衰、阴阳失交[9]。中医常将其辨证为肝郁化火型、痰热内扰型、阴虚火旺型、心脾两虚型和心虚胆怯型5型[10]。宋元时期失眠病证的辨证以脏腑辨证为主，初期较重视心胆功能，中后期演变为以五脏为中心的辨证体系，治疗主要以益气养血、宁心安神、重镇安神原则为主[11]。明代医家通过对失眠进行总结，提出以痰、火、虚治疗的创见，此时期徐春甫提出在治疗上无论标本虚实都不离养血安神的观点[12]。通过对宋元明时期175首应用酸枣仁治疗失眠的处方分析，得出10种高频药物：人参、茯苓、炙甘草、茯神、远志、麦冬、当归、黄芪、朱砂、熟地黄。发现以上10味高频药物与利用关联规则演化出支持度最高的2～3味药核心药组(酸枣仁-人参-茯苓和酸枣仁-人参、远志、茯神)相吻合，因此将支持度最高的2～3味药组合并整合为酸枣仁、人参、茯苓、茯神和远志。其中酸枣仁养心安神，人参安神益智，茯苓、茯神宁心安神，远志豁痰开窍宁心安神，整合药组中所有药物都有安神的功效，可作为应用酸枣仁治疗失眠的基础用药。

10种高频药物中，除基础用药之外的药物有黄芪、熟地黄、炙甘草、当归和麦冬，而在《临床中药学》《中医大辞典》和《临床中药辞典》中这几种药物均未直言有安神的功效。利用宋元明时期处方分析得出的药性规律，将药物再次排序为黄芪、熟地黄 (甘温)、炙甘草(甘平)、朱砂(甘寒)、当归(甘辛温)、麦冬(甘苦寒)。分析所得的性味规律表明，治疗失眠是在辨证的基础上合理配伍应用甘温药，用补养气血的方式达到安心神的作用，并没有全部应用安神药。本次研究所选方书《是斋百一选方》曾提出：“韩魏公方云：予旧有心疾，怔忡健忘，梦寐恍惚，多不得睡，睡状无不有，心药无不服，用尽医工，谓此疾本思愁忧虑耗心血而得之。今欲安心，当用地黄、当归等滋养心血……又本用心过而成，宜更用阿胶、黄芪补之。”从中指出，失眠是由于过度思虑耗伤心血引起，可通过应用地黄和当归来滋养心血，应用黄芪补心，从调养心神的角度达到安神的效果。《内经》有云：“阴阳形气俱不足……可将以甘药”“形不足者，温之以气”，指出对虚损病证进行治疗时可应用甘味药和温性药。《景岳全书》对炙甘草有所记载：“味至甘，得中和之性，有调补之功……助参芪成气虚之功。”表3显示，炙甘草与人参的关联度较高，说明在心气不足时与黄芪和人参配伍使用起到了补心气、安心神的作用。另外，此时期除配伍应用甘温类补养气血的药物达到安心神的效果之外，还应用甘寒类的朱砂和麦冬。《医方考》曾对朱砂有所说明：“昆谓重可以去怯，故朱砂能镇心安神。酸可使收引，故枣仁能敛神归心。”朱砂质重可镇心安神。据《证类本草》记载麦冬“(主疗)虚劳客热，口干燥渴……保神，定肺气，安五脏”，麦冬多用于虚劳烦闷，可通过养心阴、清心热达到安神的功效。

根据调查显示，现代失眠证型中阴虚火旺型占大多数为48.80%，其次为肝郁化火型为27.85%；再次为心脾两虚型为16.97%，痰热内扰型和心虚胆怯型各占3.19%[13]。同时有调查显示，失眠患者中有93.65%集中在20～70岁，其中20～40岁失眠患者以心脾两虚型为主，40～70岁失眠患者以阴虚火旺型为主[14]。笔者通过分析宋元明时期应用酸枣仁治疗失眠的处方规律，发现其更适用于现代20～40岁的心脾两虚型患者。宋元明时期存在长期的战乱，同时加上瘟疫的大规模爆发造成大部分百姓食不果腹，这与现代生活中20～40岁心脾两虚型患者多有生活、工作压力大、饮食作息不规律的生活习惯在病因上有相似之处，故考虑以酸枣仁、人参、茯苓、茯神和远志为基础方合理加减甘温药治疗失眠，希望能为当今临床应用酸枣仁治疗失眠提供可借鉴之处。