疏肝解郁法治疗焦虑所致失眠的临床探讨

王 虹

失眠在中医学中属不寐范畴，是因脏腑气血阴阳失调而引起经常不能获得正常睡眠为特征的一类疾病，表现为夜间不易入睡或睡而易醒，轻者入睡困难，时寐时醒，醒后不能再寐，重者彻夜不眠[1]。中医早在2000多年前的《黄帝内经》中就已经有了较为详实的论述。《灵枢·大惑论》指出“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”中医历来重视情志为病，认为情志是引起失眠的主要原因之一。随着社会的飞速发展，人们所面临的压力也越来越多，因而致失眠的人也每年呈上升趋势。国外流行病调查显示，每年大约有33%的人出现过睡眠障碍，17%的人为严重失眠[2]。本文所讨论的焦虑范围较广，包括焦虑情绪、焦虑状态及焦虑证，经中医辨证均属于肝郁证型。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取我科门诊2016年2月至2017年10月收治的焦虑所致失眠患者62例作为本次讨论的对象。其中男性23例，女性39例，患者年龄25～75岁，患失眠的病程1个月～22年。西诊诊断：失眠，神经官能症，焦虑状态，焦虑证。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照中华医学会精神科分会2001年制定的《中国精神障碍分类与诊断标准》[3]。患者年龄18～80岁；病程≥1个月。中医辨证标准参照国家技术监督局发布的《中医临床诊疗术语·证候部分》[4]，并结合临床实际分析如下：①肝郁脾虚型：情绪低落，两胁胀痛，善叹息，脘腹满胀，食少纳呆，便溏不爽或腹痛，痛欲便，泻后痛减，脉弦缓或无力；②肝郁化火型：情绪急躁易怒，口苦口干，两胁胀痛，舌红苔黄，脉弦数；③肝阳上亢型：失眠，头痛头晕，目眩，颈部不适，面红耳赤，急躁易怒，舌质红苔黄，脉弦数;④肝郁气滞血瘀型：失眠，情绪低落，胸胁胀痛，头痛，痛有定处如针刺，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或弦紧；⑤肝郁痰热内扰型：失眠，情绪低落，口苦心烦，胸闷，恶心，嗳气，痰多，舌质红苔黄腻，脉滑；⑥肝郁血虚型：情绪低落，两胁胀满，善呔息，多梦易醒，面白，头晕眼花，舌质淡暗，脉弦细；⑦肝郁心脾两虚型：失眠，情绪低落，心悸，心慌，口淡无味，不思饮食，舌质淡，脉涩无力；⑧肝郁心肾不交型：失眠，情绪低落，心烦，心悸，头晕耳鸣，盗汗咽干口苦，腰膝酸软，舌质红少苔，脉弦细涩。

1.3 方法 因临床上肝郁化火与肝郁脾虚往往同时并现，极少单独出现纯肝郁证，故以丹栀逍遥散加合欢皮、陈皮为基础方，在此基础上根据出现的临床症状进行辨证论治。①肝郁痰热内扰型配合清火涤痰汤加减；②肝郁气滞血瘀型配合柴胡疏肝散，血府逐瘀汤加减；③肝阳上亢型配合天麻钩藤饮加减；④肝郁血虚型配酸枣仁汤加减；⑤肝郁心脾而虚型配合归脾汤加减;⑥肝郁心肾不交型配合天王补心丹、六味地黄丸加减。同时由于肝郁失眠日久可致病情复杂以上诸证可以相互错杂并现，故用药应根据临床症状四诊合参，辨证论治，随证加减化裁。所有病例治疗1个月。

1.4 疗效标准 显效：治疗1个月后睡眠接近正常;有效：治疗后睡眠时间明显延长；未愈：睡眠无改善。

2.结果

显效40例，占64.52%；有效20例占32.26%；无效2例，总有效率为96.77%。

3.体会

失眠在中医的理论体系中被较早认识，后经过历代医家的不断努力，至目前中医对于失眠的认识已形成了完备的理论体系，在理、法、方、药方面都已臻于成熟，最终形成了由于外感或内伤等病因，致使脏腑功能失调，心神不安而发为失眠的理论。但随着社会的不断进步，现今我们所面对的失眠有其不同于以往的特点。社会经济的发展，国人已经基本解决了吃饱穿暖的问题，改善了居住条件，医疗水平不断进步，因外感因素或营养、饮食、医疗等因素引发失眠已经较少出现，但随之而来的是生活节奏的加快、精神压力的增加，越来越多的人产生了焦虑心理，致使情志因素成为失眠的主因。

中医认为肝主疏泄，肝主情志，肝的疏泄功能正常，气机调畅，才能保持精神乐观，心情舒畅，气血平和，五脏协调。反之，情绪焦虑抑郁又易最先影响肝脏的生理功能，因为肝为刚脏，主升主动，喜条达恶抑郁。肝失疏泄，从而影响其他脏腑的生理功能，而这其中与不寐关系最密切的为肝心脾三脏。肝藏血，血舍魂，肝失疏泄，肝血不能滋养肝体，魂不藏，从而发生不寐。心藏神，肝失疏泄，气血功能失调，心神不安，故发为不寐。脾藏意，主思，一方面肝失疏泄可以直接影响脾的功能，在五行中属“木郁克脾土”；另一方面焦虑致忧思过度，思则气结，而致气机不畅，直接影响脾的健运功能。脾为后天之本，气血生化之源，气血化源不足，不能安养神魂而发为不寐。这也就解释了在临床上肝郁与脾虚为何较少单独一方面出现，而往往二者并存的原因。正如《金匮要略》指出的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”同时肝为刚脏，主升主动，郁而化火也最易首先出现。基于以上原因，笔者以丹栀逍遥散为基础方，首先给予疏肝健脾，养血清肝热。

以丹栀逍遥散为基础方的同时，再根据肝郁失于疏泄对于其他脏腑的影响，以中医藏象理论为指导，进行辨证论治。肝郁失于疏泄对于其他脏腑的影响，尤其是与不寐关系最为密切的心肝脾三脏的影响往往表现在气血与津液两方面。①气血方面：首先，表现为气血亏虚失于濡养。肝郁失于疏泄最易先影响本脏功能，肝藏血失常肝血虚；脾为后天之本，肝郁脾虚气血生化乏源；心主神明，气血失于濡养而心神、肝魂不安发为不寐。其次，表现为气血瘀滞。焦虑忧思过度，肝失疏泄，思则气结，均可使气机郁滞。“气为血之帅，血为气之母”，气滞必然血瘀，心主血脉，气血运行通道被阻碍，气血无以上承，神魂失养发为不寐。再次，表现为肝气过亢。肝为刚脏，主升主动，肝郁致肝的生理功能失常极易引动肝气过亢，气有余便是火，从而引动肝火重则肝阳上亢。同时肝郁日久也易化火，共同作用扰动神魂发为不寐。②津液代谢方面：首先表现为痰。肝郁脾虚，脾失健运而发生水液运化失常成水湿，肝郁化火，火热炼液成痰，痰火互结扰动神魂发为不寐。其次，表现为津液亏虚。肝郁化火，火盛伤津使阴液耗损，久则及肾，致使心肝肾阴液俱不足。津血同源，伤津必耗血，致使津亏血少神魂失养发为不寐。

由于失眠患者大多病程较久，故往往不会是临床单一证型的表现，而是形成了多脏同病较为复杂的病理关系。首先，表现为各种病理产物的并现。肝郁失于疏泄，气机失常，病程日久，痰瘀胶结在一起形成痰瘀互结。又由于肝的生理特点极易化火，阳亢动风，故日久又会出现风火痰瘀相夹的复杂病理关系。其次，出现虚实夹杂。脏腑中某一脏生理功能的减弱根据脏腑之间的生理关系及五行生克关系日久必然会有他脏的过亢，反之亦然。因而往往就会出现阴虚、虚火及阳亢的并现，肝郁与脾虚的并现，肾水不足不能上济心火、心火独亢等诸多虚实夹杂的问题。同时脏腑功能失常运行动力不足日久必然导致病理产物的堆积，所谓久病必瘀就是这个道理。进而出现了气血虚与气血瘀、痰湿的并现，阳虚与血瘀、水湿痰饮的并现，阴虚与血虚、血瘀、痰火的并现等。

综上所述，焦虑所致失眠是由于情志改变，即“过极”。首先引起肝失疏泄形成肝郁，进而引发的一系列脏腑功能失调影响了气血津液的正常运行而引发。治病求本，根据笔者在临床实践中发现，焦虑所致失眠如果不从根本的疏肝解郁入手，单从疾病的现象入手如血虚补血、阴虚滋阴、血瘀活血等往往临床效果不佳。故临床应以疏肝健脾、养血清肝热为基础方，在此基础上根据临床症状进行辨证论治，根据所及脏腑采取活血、补气血、滋阴、化痰、平肝、行气等一系列方法合理用药，兼顾虚实，多脏腑同治才能取得良好的临床效果。

参考文献

1 周仲英，中医内科学[M].北京：中国中医药出版社,2007：146-147.

2 Rosekind MR.The epidemiology and occurrence of insomnia[J].J Clin Psychiatry,1992,53(Suppl):4-6.

3 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准[S].3版.济南:山东科学技术出版社,2001：118-119.

4 国家技术监督局.中医临床诊疗术语：证候部分[S].北京：中国标准出版社,1997：33.