“肝主疏泄”理论及其临床指导应用研究

2013-01-25黄晓华滕静如

中国中医基础医学杂志 2013年8期

于峥，黄晓华，滕静如

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

肝主疏泄是指肝具有疏通、宣泄和升发的生理功能。疏指疏通，泄指宣泄、升发。“疏泄”一词首见于《素问·五常政大论》云:“发生之纪，是谓启陈。土疏泄，苍气达，阳和布化，阴气乃随，生气淳化，万物以荣。其化生，其气美，其政散，其令条舒。”又曰:“木曰敷和……木曰发生……敷和之纪，木德周行，阳舒阴布，五化宣平。其气端，其性随，其用曲直，其化生荣，其类草木，其政发散，其候温和，其令风，其藏肝。”上述条文以取象比类的手法，用木之舒展条达、升发宣散的特性形容了肝的疏泄功能。朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足论》中提出“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”的理论，明确指出了肝主疏泄。肝主疏泄包含丰富的理论内涵，主要体现在调畅气机、促进津血的运行、代谢和脾胃消化、调畅情志以及促进和调节生殖机能等。肝主疏泄的理论对临床病证的认识及治疗具有重要的指导意义。

1 调畅气机

气机泛指气的升降出入运动。肝主疏泄而调畅气机，即是指肝能促进气的升降出入的有序运动。人体的各种生理活动，包括呼吸、饮食物的消化、水液的代谢、血液的运行以及生殖机能等，都依赖于气的推动，受肝主疏泄功能的调节，所以肝主疏泄而调畅气机对全身的生理功能均有重要的影响。肝主疏泄的功能正常，则气机调畅，津血运行通利，与之相关的各种生理功能也正常。肝主疏泄的生理功能失常，则可导致气机失调而出现相应的病理变化:一是疏泄功能太过，肝气亢奋，血随气涌而见面红目赤、头胀头痛、急躁易怒等，甚或血随气逆而见呕血、晕厥。如《素问·生气通天论》说:“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”二是肝的疏泄功能不及，气机郁结、气血不畅而见胸胁两乳胀满不适甚或疼痛等症。

左媛媛等［1］认为，糖尿病的病因可归纳为饮食不节、情志失调和素体阴虚，上述三者均与肝失疏泄相关。肝主疏泄而调畅气机是维持机体各脏腑正常生理活动协调的重要条件，若饮食不节、情志失调或素体阴虚都易伤肝，导致肝失疏泄、气机紊乱、化火伤阴，致使气血津液等精微物质不能随气机正常代谢而发为消渴。马月香等［2］认为，肝气郁、肝气逆是肝失疏泄的始发证候，肝失疏泄、气机郁滞不畅而出现以情志抑郁，肝经所过部位发生胀满疼痛以及妇女月经不调等为主要临床表现的肝气郁证;肝失疏泄、肝气升发、疏泄太过，使气机逆乱出现气逆于头目或横逆克脾犯胃相关的头晕头胀、面目红胀、胸胁胃脘胀痛、呕吐吞酸等肝气逆证。李惠林等［3］认为，肝失疏泄、气机失调在疾病的发生发展中起重要作用，肝主疏泄而调畅气机，协调气的升降出入之间的平衡，从而调控机体新陈代谢的动态变化;若肝失疏泄则机体气机不畅，气血津液代谢失常，导致胰岛功能紊乱而发为消渴。

2 促进血液的运行和代谢

“气行则血行”，血液是人体生命活动的物质基础，血的运行依赖于气的推动，受肝主疏泄功能的调节。肝主藏血，具有贮藏血液和调节循环血量的作用。如“人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏”。但藏血功能的正常须赖于疏泄功能，肝气舒畅条达血液才得以正常运行、藏泄适度。如《血证论》说:“肝主藏血焉，至其所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致遏抑，则血脉得畅。”因此，只有肝主疏泄功能正常，气机调畅则血脉通畅，血液才得以正常运行;肝主疏泄功能失常，气机失畅，则势必影响到血液运行。一是疏泄功能太过，甚至血随气逆而见吐血、衄血、崩漏等;二是疏泄功能不及，气机不畅，气滞血瘀，导致病患部位胀满、刺痛甚或出现积聚等。

贺敬波等［4］认为，心绞痛病位在心，肝主疏泄、心主血脉，推动血液在脉道中正常运行，若肝失疏泄，则血液推动无力而致气滞血瘀，血脉瘀阻导致冠心病的发生;又肝失疏泄，肝气郁滞横逆犯脾，脾失健运，气血生化不足，血虚则心肌失养，气虚则推动血液运行无力而致气虚血瘀;或脾失健运、痰浊内生形成痰瘀互结，均可诱发和加重冠心病。李永峰［5］通过对血瘀证的形成与肝失疏泄相互关系的探讨，认为肝主疏泄是主要的化瘀力量，肝失疏泄是重要的致瘀因素，提出从肝论治血瘀证。肝主疏泄而调畅气机，血液的运行有赖于气机的调畅，若气机郁结则血行障碍形成血瘀;肝主疏泄而促进脾胃运化，脾胃为气血生化之源，肝失疏泄、肝不调脾、气血化生无源而致气虚，气虚无以推动血行则成血瘀;肝主疏泄可推动心气的敷布，而心受肝气而心脉充盈、运血有力、血行通畅，若肝失疏泄不能调心则致血瘀。

3 促进津液的运行和代谢

水液在体内的运动依赖于肺、脾、肾、三焦等脏腑功能活动的调节，而肝主疏泄可通利三焦，促进肺、脾、肾等脏的气化，有利于水液的正常代谢。《素问·灵兰秘典论》曰:“三焦者，决渎之官，水道出焉。”指出了三焦为水液运行之通路，而肝脏可调畅三焦之气机，疏利上下之水道，使津液运行流畅。肺主肃降，可通调水道;脾司运化，可传输水谷精微;肾主水合膀胱，有气化开阖之权。肝气疏泄正常，则肺、脾、肾之气化有权，水液得以正常运化和输布。肝失疏泄、气滞水停则可导致水液代谢障碍而见痰饮、水肿等;若痰气胶结、阻滞经络，还可见瘰疬、痰核、梅核气等诸多病变。从治疗上讲，有“治水必治气，气行则水行”的论治思想，亦反证了肝主疏泄对水液代谢的作用。

李志强等［6］认为，肝失疏泄在痛风的发病中起关键作用，治疗上应从肝论治痛风。肝主疏泄功能正常，则脾胃气机升降有常，肾脏气化有常，三焦气机通畅而水液代谢正常;若肝失疏泄、气机不畅，脾失运化，气血失和，痰湿内生;或肝失疏泄，肾阳亏虚，气化不利，水液代谢失常，均可引起尿酸的生成增多或排泄减少。江宏革［7］认为，肝的疏泄功能对脏腑气化活动及水液的吸收、转输、敷布、排泄等代谢过程起到重要的调节作用。水肿的基本病机是肝失疏泄，气机升降失调，影响肺主宣降、脾主运化、肾脏开合，使三焦壅塞，水液不能循行于常道，水湿内停而为水肿。并提出升肝降肺利水法、泄肝培土利水法、养肝滋肾敛精利水法、疏肝理气利水法、清肝解毒利水法及疏肝和络利水法等以治疗水肿。

4 促进脾胃的运化

脾胃是人体主要的消化器官，盖胃气主降，受纳腐熟水谷，以输送于脾，脾气主升，运化水谷精微以灌溉四旁。饮食物的消化吸收主要依赖于脾胃的运化功能，而脾升胃降的气机运动则受到肝气疏泄功能的调节。只有肝主疏泄功能正常，人体气机调畅，脾胃才能升清降浊有序，饮食物方能得以正常的消化吸收及输布。如《血证论》说:“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。”如肝气的疏泄异常，影响到皮的运化与升清功能，在上可见头目眩晕、两胁胀闷，在下可见腹胀腹泻等;若肝气疏泄异常影响到胃的受纳与腐熟功能，则在上可见呕逆、嗳气、纳呆，在中为脘腹胀满疼痛，在下可见便秘。

黄晋红等［8］认为，慢性胃炎的病因病机与肝失疏泄关系密切，肝失疏泄，气机不利，脾不运化升清、胃失受纳降浊，则出现脘腹胀满疼痛、纳差、呃逆、反酸、腹泄、便秘等慢性胃炎的临床表现。治疗本病当善于调肝，审证选用疏肝、抑肝、清肝、柔肝、养肝诸法。张效科等［9］认为肝失疏泄，肝病在前，胃病在后，肝胃同病是慢性胃痛的根本病机，肝失疏泄，肝气郁滞，横犯胃土，致胃气不降、气机郁滞、不通而痛，治疗本病应以疏肝和胃法治疗为主。窦志芳等［10］认为，肠易激综合征与肝主疏泄关系密切，肝属木，脾属土，若肝木可脾土太过，则脾主运化、升清功能减弱，出现腹痛、腹泻等症状;脾胃运化与肝主疏泄而调畅气机的功能密切相关，肝主疏泄，调畅全身气机，脾胃是人体气机升降之枢，脾升胃降调和则机体受纳运化功能正常。肝失疏泄，脾胃气机运动失常、络脉不通、不通则痛而出现腹胀、腹痛;肝失疏泄，气机郁滞，不能助大肠气化则出现便秘。

5 分泌胆汁以助消化

肝与胆互为表里，肝之余气化为“精汁”，溢入于胆，胆汁排泄到肠腔内，可以帮助食物的消化和吸收。胆汁为肝之余气积聚而成，胆汁的分泌与排泄，也依赖于肝主疏泄功能的正常。只有肝主疏泄功能正常，则胆汁才得以正常的分泌和排泄，方能有助于脾胃的运化功能，促进饮食物的消化与吸收。如果肝气郁结、疏泄功能正常，则胆汁生成排泄障碍，出现胁肋胀满疼痛、口苦、纳食不化等症;若胆汁逆流入于血脉，外溢于皮肤，则可见黄疸等病证。

杨欣等［11］认为胆石病病位在胆，而病之本源在肝。胆汁的化生有赖于肝阴的资助、变化，胆汁的藏泄取决于肝气的疏泄、调节。若肝阴不足、肝之气化无力、肝失疏泄，影响胆腑通降功能，致胆汁瘀滞而成胆石病。治疗上应注重养肝阴、助肝用，积极调整饮食结构，改变不良生活习惯，纠正机体内分泌紊乱，以防止阴精过耗，消除成石隐患。

6 调畅情志

情志属心理活动，是人对外界客观事物刺激所产生的喜怒忧思悲恐惊等情感的变化，中医认为“心主神志”，“肝者，将军之官，谋虑出焉”，“肝者……魂之居也”，由此可见情志活动不仅与心的关系密切，与肝主疏泄功能亦密切相关。人的情志活动以气血为物质基础，而肝主疏泄、调畅气机、促进气血的运行故能调畅情志。只有肝主疏泄功能正常，气血调畅，人的精神情志才正常。而肝失疏泄，气血不调则可致情志失调，主要表现为2种情况，一是肝的疏泄功能太过，肝气亢奋，临床可见头胀头痛、急躁易怒;二是疏泄不及，气血不畅，肝气郁结，临床可见抑郁寡欢、多疑善虑等。肝的疏泄功能与情志活动互为因果，生理上互相联系，病理上互相影响。

现代医学的亚健康状态主要由精神压力过大、不良的环境、饮食、作息等刺激所致，以忧郁、焦虑、记忆力减退、无原因疲劳为主要临床表现，而临床各项理化检查无阳性指征。肝是中医学调控亚健康状态的中枢，亚健康状态的基本病证是肝主疏泄失常导致的情志失调。女子亚健康临床多表现为“肝郁气滞证”，治肝为女子亚健康第一大治法［12～14］。贾秀琴等［15］认为，肝失疏泄是亚健康状态发生之源。亚健康状态的主要表现为疲劳、睡眠障碍和精神情志异常。亚健康与情绪性格密切相关，肝的疏泄功能失常，若疏泄不及、肝气郁结引起情志抑郁，出现郁郁寡欢、善叹息等;若疏泄太过、肝气上逆，引起情志活动亢奋，表现为急躁易怒、失眠多梦等;肝失疏泄导致气血运行失常，脏腑、筋骨失养，从而产生疲劳;肝失疏泄、气机不畅、心神失养而致失眠。由此提出肝在亚健康状态中起主导性调节作用，在治疗上调节气机是亚健康状态调控的首要法则，调肝是调节亚健康状态的根本治法。张建博等［16］认为，抑郁症与中医肝脏有诸多联系，肝失疏泄是抑郁症发病的主要病机。肝主疏泄，调畅气机，调节情志;肝失疏泄，气机不畅，情志失调，表现为郁郁寡欢、情绪低落等;肝失疏泄，脾失健运，痰浊内生，上扰清窍则出现情志活动异常;肝失疏泄，气血运行不畅，气滞血瘀，瘀血内阻，神明失守，而出现精神抑郁、性情急躁、心悸失眠等;气、痰、瘀相互影响使郁证的病机演化由轻而重。

7 促进和调节生殖机能

肝主疏泄可影响到人的生殖机能，主要表现为一是影响女子的生殖机能。妇女以血为本，冲为血海，任主胞胎，妇女经、带、胎、产等生理机能与冲任两脉关系密切。而肝主疏泄可协调冲任两脉的正常活动。女子胞的功能以气血为物质基础，而肝主疏泄、调畅气机，促进气血的运行。同时，肝主藏血，调节血量，为女子胞输送气血亦维持其正常的生理机能。因肝与女子胞的功能极其密切，故称“女子以肝为先天”。肝主疏泄功能失常，则可导致女子胞功能障碍。如肝失疏泄，气血不畅，影响到女子胞功能则可见月经不调、周期紊乱、痛经等。二是影响到男子的生殖机能。朱丹溪曾曰:“主闭藏者肾也，主疏泄者肝也，二者皆为相火，而其上属于心。心君火也，为物所感则易动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄矣。”可见，肾主藏精，肝主疏泄，而乙癸同源，两者共同完成精液的封藏与疏泄。如肝的疏泄功能太过，扰动精室，则可见遗精、早泄等。

蔡芳英［17］分析围绝经期综合症的中医病因病机，认为妇女围绝经期以肾虚为本，肝实为标，肾阴阳失衡或阴不制阳，虚火妄动;或肾阳虚衰，失其温煦;情志不舒，肝失疏泄，脾胃运化失常，精微不生，气血亏虚，肝血不足，水不涵木，肝气郁结，气血运行不畅，气滞血瘀而致本病。治疗本病时注重养血柔肝、疏肝气，使气机条达，血运通畅，本病得解。张静［18］认为，女性生理特点为“易郁易郁”与肝主疏泄密切相关，妇科疾病多有“易亢易怒”的特点与肝失疏泄密切相关，因此提出“解郁化滞”为妇科病的治疗要法，提倡在疏肝解郁的同时配以滋阴养血、健脾益气、化瘀生新等法，使肝藏血、主疏泄的功能得以正常发挥。还要注重在情感上及时给予疏导、支持和关心，纠正不良情绪对气血脏腑功能的影响。姜茜［19］等认为肝藏血、主疏泄，与女性的生殖功能密切相关，不孕的基本病机是肝失疏泄、情志不畅，机体气机紊乱，脏腑气血阴阳失调，形成血瘀、痰阻等，最终导致肾、冲任二脉及子宫中阴阳消长转化障碍，从而影响月经来潮及卵子排出，造成不孕。治疗上肝失疏泄、情志不畅的不孕当以疏肝解郁为主，佐以养血理脾，同时注意情志的调节。

综上所述，肝主疏泄是肝藏象理论的主要内容，可将其概括为“肝主疏泄是指肝气具有舒通、畅达全身气机，进而促进津血运行输布、脾胃气机升降、胆汁的分泌和排泄及情志的舒畅等作用”。肝主疏泄在调节人体生理机能方面发挥着重要作用，因此若肝失疏泄可导致多种疾病的发生，从“肝失疏泄”分析疾病的病因病机及“从肝论治”角度提出疾病的治则均具有重要的临床指导意义。

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