缺血性中风偏瘫从头论治思路探讨

刘兴安,王潆彬，于洋

(1.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110084)

缺血性脑卒中又称脑梗死，属祖国医学“中风”病领域，现代称缺血性脑中风，其临床表现以起病急骤，病情变化不定为主要特征，并同时具有“发病率、致残率、死亡率”三高的特点。缺血性中风病从前至今有呈现出年轻化趋势，且成为中风病中发病率最高的症型，而偏瘫是中风病致残的主要病症之一，其是由于上运动神经元损害而致的中枢性瘫痪，中风病患者的生存、生活质量以及日常工作能力受到了严重影响[1]。故在对此类病症的治疗思路上应予以重视，笔者从事脑病临床多年，在其临床应用以及相关理论学习中发现，对于缺血性中风偏瘫从头部论治效果甚佳，针灸对此具有独特优势，故对其理论机制进行初步研究和探讨，现总结如下。

1 气血、阴阳与缺血性中风偏瘫

中风在《内经》中早有记载，其病因不外乎“风、火、痰、气、瘀”等外邪的侵袭以及脏腑的亏损导致阴阳失调，中风日久，病情由表入里则耗气伤血，气血亏虚不能充盈脉络，脉络失养则萎靡不用，经气不利而造成肢体运动不利，其中中风中以缺血性中风最为多见，而缺血性中风虽在《内经》中无明确记载，但已经有关于此病的叙述，《灵枢·刺节真邪》云：“营气虚则不仁，卫气虚则不用”，营卫二气不足与中风之间的内在关联。而在《诸病源候论》中记载：“半身不遂，脾胃虚弱，血气偏虚，风邪入中而致病……”中又得以体现，此病易因气血亏虚，外邪侵袭而致，朱丹溪曰：“半身不遂，大率多痰，在左属死血，在右属痰有热，并气虚。”在此，死血即瘀血，而瘀血与缺血互为因果关系[2],因瘀血阻滞脉络，以致新鲜血液无法正常运行，而造成远端脉络失于血液濡养，反之，脉络中因血液亏虚、运行不畅而致血瘀，由此可见血瘀为中风病的一大致病因素，总结而言，气虚血瘀为缺血性中风偏瘫的主要病机之一。针灸可调和阴阳、调和气血、疏通经络、使正气得以恢复，在中风后遗症偏瘫治疗康复中取得较好的临床疗效。

2 缺血性中风从头论治

笔者认为缺血性中风的诊疗应基于其病的病位、病机以及治则，且笔者剖析其本质，发现均与头部有密切关联，为缺血性中风从头论治奠定了理论基础，针灸在治疗此病上占据独特优势，通过临床实践与观察发现，头针疗法治疗缺血性中风疗效显著，对其机理阐述如下。

2.1 从病位来看，头部与缺血性中风病位——脑部直接相关

《素问·脉要精微论》中说道：“头者，精明之府。”因诸多经脉汇聚于头面部，且头部有许多重要穴位以及脑神经，故五脏六腑之精气亦汇聚于头面,头部解剖可大概分为头骨、肌肉以及面部五官，中风属于脑血管意外疾病,其病位之脑藏于头颅当中，见于《锦囊密录》中提到：“脑为元神之府，主持五神，以调节脏腑阴阳，四肢百骸之用”古人认为人的精神意识、思维活动等都主宰于脑，更是有学者明确指出：中风“病在脑之脉络”[3]，缺血性脑中风主要临床表现是以语言障碍、肢体活动不利等为特征的疾病，以局部血液供应障碍，组织缺氧、缺血性坏死或脑软化为病理表现特征。由此可见头部与中风之病位脑直接相关，在头部进行针刺可直接达到中风之病所，可加快脑部的侧枝循环建立，增加脑部血流灌注量，改善脑部氧代谢，保护神经元细胞，并减少其凋亡[4]。同时也可沟通脑以及诸多脏腑，起到调节全身气血的作用，在很大程度上起到阻断以及预防中风病的发生与发展的作用。

2.2 从病机上看，循行于头部的重要经脉闭阻是中风发病的经络学基础

经络理论认为，十二经脉中，阴经走胸腹，阳经上头面，故头部有“诸阳之会”之说，前额为阳明，两侧为少阳，脑后为太阳，阴经在循行中相交会与相表里的阳经，如肝足厥阴之脉“……连目系，上出额，与督脉会于巅”，故阴经间接与头部相联系。由此可见，十二经脉直接或间接的到达头部，另外在头部经脉循行中更包括了具有“阴脉之海”之称的任脉以及“阳脉之海”的督脉，因此可见，头面在经络理论中占有重要地位。

中风病总的病机为脏腑亏损，阴阳失调，而头面部的经络既有总督阴阳的任脉与督脉，又有可直接或间接调理脏腑的十二经脉，有学者指出“脑脉痹阻”“脑髓损伤”是引起缺血性中风的主要病机之一，因“脑脉痹阻”而导致的“脑髓损伤”必然会使脑部经脉失其所主，脉气闭塞，从而使经络功能紊乱，形成瘀滞，故筋脉痹阻，四肢不用。因此，头部经脉闭阻，是缺血性中风的经络学基础，在治疗中选取经络可着重选取督脉、少阳、太阳等来针刺，因中风病日久导致肝肾亏虚，肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚而不能濡养于筋脉，而脾主四肢，脾胃虚弱，四肢经脉失于充足的水谷精微的充盈而造成筋脉痿痹，肢体不利，故中风病务必不能忽视内在脏腑的调理，注重补肝肾和调脾胃。同时也体现了脏腑与经脉之间的相互依赖与调节的关系。

2.3 从治则上看，疏通头部经脉是促进缺血性中风康复的重要途径

针灸治疗缺血性中风有重视脑部经脉的特点，在脑部经脉中涉及脑内循行的大概有四条经脉，即膀胱经、胃经、肝经以及督脉，这几条经脉在循行上与中风之病位——脑直接相关，因经脉具有“循行所过，主治所及”的治疗特点，针刺百会、水沟、风池、曲鬓、风府等穴位可直达病所，因缺血性中风偏瘫病症重要体现在肢体，病位在脑，病理机制为气血逆乱，风、痰、火、瘀等邪气趁虚侵袭脑窍，导致窍闭神昏、神机失用以及肢体失活。在意识方面，可出现神识昏蒙，认知、辨别、思维能力等脑力方面的困难；在运动功能方面，则呈现在面部、舌体、吞咽、躯体以及四肢等活动功能的障碍[5]。脑脉痹阻，脑髓失养，而脑髓赖肾精之所化，督脉、膀胱经上通于脑，下通于肾，为“精髓升降之通路”。《医学衷中参西录》记载：“脑为髓海……究其本源，实乃肾中真阴真阳之气酝酿化合而成……缘督脉上升灌注于脑。”阴阳的特性中所谓阴静阳动，讲的是机体内外一切运动机能都源于阳气的激发和鼓动，故在治疗偏瘫中多选阳经腧穴来调阳气以促动，在脑部循行的主要阳经中，督脉为一身阳气之所聚，为“阳脉之海”，故疏通督脉之所以能够恢复脑髓神机对意识和机体活动功能等能力的控制调节作用，归功于疏通督脉可起到激发阳气、疏通脑络，调节气血的功效。

3 缺血性中风取头部进行针灸治疗的优势

综上所述，头部为所汇聚阳经最多，距离中风病位最近以及作用最直接的部位，阳经主动，脑部循行经脉包括太阳、少阳以及督脉三大阳经，其循行从头至足，纵观全身，有总领全身阳气的作用。缺血性中风其病理是以脑部血液供应障碍，组织缺氧、缺血性坏死或脑软化等为特征[6]。缺血可致脑部血管痉挛，局部脑血流量的降低，缺少葡萄糖和氧的供给，以及细胞能量代谢不行，而损伤局部脑组织及其功能。而有研究表明[7]，头针针刺，可改善脑部氧代谢，保护神经元，因其针刺头部穴位区域，有利于加速缺血性中风患者侧支循环的建立，使局部脑血流量增加，以减少脑神经元细胞的死亡。

以往,在中风偏瘫初期不建议使用头针疗法进行治疗，尤其是对出血性中风患者，以避免使病情加重，而现代医学研究表明，基于大脑神经细胞不可再生这一特点，脑血管病患者虽然在急性期有局部的脑神经细胞产生凋亡的现象，但是在病灶四周的一些脑神经细胞并无彻底凋亡，而是大多数处于一种所谓的休眠状态之中，如果在此阶段激发这些暂时失活的脑神经细胞即可达到其治疗目的，而脑针疗法可改善局部脑血流循环，增加血流灌注量，消除脑组织水肿，调节脑神经细胞的兴奋性，减少并抑制脑神经细胞的继续凋亡。于是，从这个意义上说，初期采取在头部进行针刺来医治缺血性偏瘫是有依据可行的。而经过临床观察以及笔者亲自施治于临床中发现，初期采用头针医治中风偏瘫不光能显著增加疗效，使致残率降低，其效果也明显好于恢复期。故缺血性中风偏瘫急性期在头部进行诊疗有显著优势。

4 缺血性中风患者恢复期康复阶段不容忽视

缺血性脑卒中后运动障碍属于上运动神经元损伤，表现在发病早期的弛缓性偏瘫和恢复后期的痉挛性偏瘫。早期针刺干预治疗可有效恢复肌肉力量和肌肉张力，且肌肉张力的恢复可有助于恢复肢体肌肉力量。痉挛期，其肢体活动问题的主要障碍集中于对协调力的缺乏和控制运动力上，即肌肉张力的增高。于是，在本期肌力不能作为评估肢体活动困难的评价指标。在此阶段进行针刺干预可有效改善异常的肢体运动模式，降低肌肉张力，促使协同运动向分离运动转化，以提高肌肉力量恢复。

在头部感觉区和运动区有三条阳经的循行经过，“头为诸阳之会，人之手足三阳经以及督脉上行头部”，阴静阳动，故治疗偏瘫应以阳经为主，在针刺头部穴位的同时配合康复训练达到形成新的肢体反射弧和正常运动模式，从而提高患肢生活能力[8]。由此可见针刺疗法在缺血性中风偏瘫的康复治疗中具有独特优势，而在头部选取阳经穴位来针刺更具疗效优势。针刺穴位可选择足太阳、足厥阴、手足少阳经和督脉的交会穴——百会，可升举阳气，开窍醒神，有研究表明，针刺百会穴可减轻脑缺血时脑功能的损伤程度，扩张脑血管，调节脑组织血管活性物质的含量，改善脑部微循环，有利于保护脑部缺血后的神经元及抗脑细胞凋亡[9]。选择针刺水沟，即督脉与手足阳明经会穴，现代医学认为，针刺人中可直接激活上行兴奋系统，可有效解除脑组织的抑制状态，同时也可增加颈总动脉回流，纠正血液动力性紊乱，有效消除缺血早期微血管痉挛并改善脑部循环[10]，有开窍凝神，回阳救逆之功；针刺曲鬓穴，此穴系足少阳胆经和足太阳膀胱经会穴，具有清热散风、通关开窍的作用。再加上针刺手、足少阳经与阳维脉之会穴——风池，有研究对此穴的说明，针刺风池穴有助于扩张脑血管，使血浆纤维蛋白原的含量降低，使血浆纤溶系统活性增强，故能很好的治疗其病灶组织，故此穴具有开窍益聪、通经活络的作用。针刺曲鬓透百会会对肌力及体感诱发电位，有明显改善，可调节脑细胞抑制-兴奋过程，消退脑水肿提高脑细胞兴奋性[11]。在针刺得气后，嘱咐患者将注意力集中在瘫痪患肢上，并缓慢平抬患肢上下肢10 min，速度为10～15次/min，抬手和抬腿高度均与床面呈20°～30°。若患者不能进行自主运动，可由他人协助将腿抬高，同时嘱咐患者将注意力集中在患肢上，想象其自主运动。中风发生后，由于患肢长期得不到运动，血液瘀堵经脉而造成远端肢体的水肿，抬高肢体有利于水肿的减轻，从而起到祛瘀而生新的作用。

此外，中风发病，多起于情，有情之病，当以情治。“善医者，必先医其心，而后医其身。”一直被历代医家所提倡。中风后遗症患者由于肢体功能出现障碍，丧失工作能力，生活质量极大下降，难免会产生焦躁、抑郁等心理，如不加以重视将会在一定大的程度上影响病情乃至加重病情，这将不利于中风病患者的生活质量以及康复，故在康复阶段，医务工作者应高度重视中风患者的心理问题，要经常对患者进行心理疏导，鼓励以及引导患者向积极良好的方向看待病情，矫正患者的不良情绪，使中风患者能够顺利地回归社会。同时在饮食上要告诫以及监督患者禁止嗜烟嗜酒、嗜食油甘厚腻之物，宜饮食清淡、少油少盐，防止中风的再复发。

5 讨论

中风是一种严重影响人类健康的疾病，本病的病因病机多从风火痰气血而论，病位在脑髓血脉，与肝脾肾等脏腑密切相关，属本虚标实。中风后遗症期多属虚证，因气血亏损日久，伤及肝肾等脏腑，偏瘫是中风后遗症期最主要的病症之一，由于该病所产生的肢体功能障碍，严重影响了人们的生活质量。缺血性脑中风为中风病最常见临床症型之一，病机关乎于气血，因阴主静阳主动，从治则上应当主要从阳经论治，笔者的治疗思路在头部进行对缺血性中风偏瘫的诊疗，是遵循于头皮针疗法的经络腧穴学说：“脑为髓海，其输上在于其盖……髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见。”(《灵枢·海论》)，阴阳之气“乱于头，则为厥逆，头重悬什……气在于头者，取之天柱，大杼。”(《灵枢·五乱》)。说明脑络的气血失衡，必然导致周身气血涣散，阴阳失调，筋脉拘挛、迟缓，四肢活动不利，筋骨不用之证。针灸在治疗此病中更具特色以及优势，针灸可激发气血运行、平衡阴阳、调理脏腑，在中风病早期介入针刺治疗，可有效缓解痉挛组织状态，防止患肢局部萎缩，有效缩短治疗周期、减少患者痛苦[12-14]。此外，选取头部穴位针刺作为一种特殊的针刺疗法，具有作用直接、快速、便捷、更易被患者以及家属所接受等特点。故在头部进行诊疗可疏通脑络气血，激发脑部经络，平衡阴阳，扶正祛邪已达到治疗偏瘫的目的，再配合康复训练以及饮食、情志的调节，病人将得以日渐康复，同时更为临床提供了治疗理论依据以及诊疗思路。