仇湘中教授“从肝论治”颈椎病经验浅析

邓咪朗，薛凡，邓豪，仇湘中，2*，仇杰，赵迪民

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南省中医药研究院附属医院，湖南 长沙 410006)

仇湘中教授一级主任医师，二级教授，第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国名老中医传承工作室指导老师，第三批湖南省名中医，从事骨伤科临床、科研、教学30余年，对于颈椎病发病机理和治疗有独特的学术见解，仇师宗《黄帝内经》，取法《医学六要》，认为颈椎病多责之素有体虚或慢性劳损，在风、寒、湿或外伤等因素的刺激下，引发诸症。博采百家之长结合多年临床诊治颈椎相关疾病的丰富经验，将其病理核心归属于“肝虚瘀阻”，提出“补肝通络”治疗思路，从肝论治颈椎病，取得满意效果。笔者有幸跟师学习，受益颇多，现将其治疗颈椎病的经验介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

1.1 本虚标实，肝虚瘀阻

中医学中并没有颈椎病病名，根据其症状表现，仇教授认为可归属于“项痹”范畴，古代典籍对该病的描述散见于“痹症”“颈肩痛”“肩背痛”等[1-2]。病之早起，多为感受外邪，以实证为主，《素问·痹论》中：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”。指出了颈椎病常见的外邪致病因素。《证治准绳》言:“颈项强急之证,多由邪客三阳经也,寒搏则筋急,风搏则筋弛”。指出本病多由风寒之邪客三阳经,经络不通而痛。“气血不和百病乃生”。正气虚弱，气血不足是颈椎病发病的主要原因。“邪之所凑,其气必虚”,《济生方》中记载:“皆因体虚腠理空疏,受风寒湿气而成痹也。”正虚卫外不固是颈椎病发生的内在基础,感受风寒湿外邪是发生的外在条件,邪气痹阻经脉是为病机之本,病变累及肢体筋骨、肌肉。其虚者，多责之于肝肾，以往有关本病的治疗多从肾立论。而从肝论治者鲜。《素问·痹论》对其病因的描述“筋痹不已，复感于邪，内舍于肝”。《金匮真言论》曰:“东风生于春，病在肝，俞在颈项”。为从肝论治颈椎病提供了理论依据，仇教授认为肝虚失其所主，正虚邪犯,外感致病是主因。肝为风木之脏,其气升发,喜条达而恶抑郁,主筋、主疏泄而藏血，肝体阴而用阳，以血为体，以气为用，集阴阳气血于一体。古今医家有“肝为五脏之贼”之说，如清代黄元御《四圣心源·六气解》中云：“风木者，五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁”；故肝脏功能失常，可引起人体全身气血运行失常，水液代谢功能紊乱，致血癖气滞搏结于颈项所致。或因年高肾气已衰、精血亏耗,或因先天禀赋不足、或因多种慢性疾病迁延日久,筋骨失养,继而出现筋骨失主,不得濡养发为痹痛。或者是由于七情或外伤劳损，使颈部经脉阻滞，加之肝病则主筋的功能障碍，加速颈椎的老化与退变。导致颈椎病的发生。

1.2 肝主筋的功能失常是颈椎病发生的内在因素

中医学认为,筋络、筋膜、椎间盘属筋,筋为肝所主,在《素问·痿论》中提到：“肝主身之筋膜。”指明“肝”对“筋”具有主持、调控作用，正如《杂病源流犀烛·筋骨皮肉毛发病源流》所言：“筋也者，所以束节络骨，绊肉绷皮，为一身之关纽，利全体之运动者也，其主者所于肝”，阐述了肝“宗筋主束骨而利机关也”的作用。又如《素问·经脉别论篇》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”，肝所获取的精气都会散布到筋，发挥濡养作用，筋者络缀形体，连属关节，司关节运动，“屈伸行动，皆筋为之”。只有肝血充足，疏泄正常，使筋得其养，才能使筋力强健而富有弹性，运动灵活。筋在维持颈椎功能的稳定中起着重要作用，筋的损伤和退变是颈椎病发生的主要原因。若肝虚颈部筋失养，失其坚韧之性,筋膜韧带易松弛或出现裂隙,或加之七情六邪或外伤劳损使气血瘀滞，搏结于颈项而发病[3]。临床可表现为颈部拘急疼痛、肌肉僵硬活动不利等症，《石室秘录》的“诸痛治肝也”，亦为从肝论治颈椎病提供了理论依据。基于肝与筋的关系，以及肝的生理特点，导师仇湘中教授治疗颈椎病从治肝入手，使其筋韧骨强，达到气血阴阳调和的生理状态。

1.2.1 肝主疏泄与颈椎病

肝的生理特性为升散条达。肝主疏泄是指肝有保持全身气机畅通的作用，疏则气通而不滞；泄则气散而不郁。肝主疏泄主要与气血运行相关，唐容川《血证论·脏腑病机论》中记载：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”中医学认为“气为血之帅”，可以推动血液运行。而气机的通畅有赖于肝的疏泄，肝的疏泄功能正常则气血冲和，经络通利，五脏安而不病。若肝虚或肝气郁结而不得舒，肝气失于条达，则会导致气机紊乱、气血瘀阻不畅，颈部筋脉挛急失养而发病，如《读医随笔·平肝者舒肝也非伐肝也》中记载:“凡病之气结、血凝、痰饮……血痹、虚损，皆肝气之不得舒畅所致也。”可见肝的疏泄功能失常伤筋与颈椎病的发病密切相关，导师仇湘中教授在治疗颈椎病中，十分注重肝疏泄正常与否，并根据其情况辨证施治，肝虚则养肝柔肝，使得肝血充盈，肝气疏散，筋有所养，柔韧有力，从而改善和延缓椎间盘的退变；肝郁则宜疏肝达气。遣方用药常配有柴胡、枳壳、麦芽、山茱萸、白芍、郁金等养肝疏肝理气的药物，每每收到很好的效果。

1.2.2 肝藏血与颈椎病

《素问·五脏生成篇》中云：“故人卧血归于肝,肝受血则能视，足受血则能步，掌受血则能握，指受血则能摄”。简略的概括了肝藏血的生理功能。但肝藏血并不是简单的贮血器，亦是血气化生之所，肝血充盈才能濡养脏腑及筋脉，唐容川的《血证论·脏腑病机论》曰：“肝主藏血焉，至所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致郁遏，则血脉得畅”。阐释了若肝藏血失司，临床上表现出血瘀、血虚、出血等病理变化[4]，血不足则筋骨失养，调节血量功能受损，过量血液归藏于肝脏不能输布于诸经，颈部失于濡养，筋骨失主,则发为痹痛，血瘀则气血壅滞颈部，不通则痛。日久不愈，势必影响其疏泄、主筋的功能，从而加重颈部的病理改变。导师在颈椎病的治疗中重视补血活血，在颈椎病的治疗中常加以“四物汤”加减，使得肝有血可藏，则筋脉柔、筋骨强劲，能束骨而利关节。譬如气虚血瘀者常重用黄芪、黄精，加熟地黄、川芎、地龙等；血痹颈、肩、上肢疼痛麻木者，方用黄芪桂枝五物汤化裁，加以山茱萸、伸筋草、桑枝等；正如《内经》所言:“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣”，从而达到“治病求本”的目的。

2 治疗方药

仇师师宗中医典籍，博采各家之长结合多年临床经验，创有效方剂——“颈复方”。临床观察治疗颈椎病安全有效[5]，临证中，不断优化处方，并随证加减治疗各型颈椎病，方药组成如下：酸枣仁15 g，葛根15 g，丹参15 g，黄芪15 g，白芍30 g，当归10 g，川芎10 g，全蝎4 g，防风10 g，延胡索10 g，甘草6 g。该方结构精当，标本兼治。方中酸枣仁“益肝气，坚筋骨，助阴气”，葛根，解肌通络，合为君药。当归、白芍养阴血柔肝筋，防风、川芎祛风湿除骨节疼痹，以上四味均入肝经，加丹参、黄芪气血同治共为臣药；全蝎入肝经，解痉通络，善治风湿顽痹，配以活血化气第一品的元胡，“行血中气滞，气中血滞”，以调畅气血止痛，共为佐药[6]。甘草缓急止痛，调和诸药为使药。纵观全方共奏补肝柔筋、益气活血，舒筋除痹，通络止痛之效。

3 验案介绍

患者，罗某某，女，42岁，颈肩部酸痛、僵硬，伴左上肢麻木10天，于2016年8月30日就诊。平素多伏案工作。时有颈部酸痛，长时间低头、劳累后发作。自诉10天前，患者午睡吹空调后，出现颈肩部酸胀疼痛、僵硬，继而出现左上肢麻木，颈椎及左上肢活动受限，头部左偏及左上肢下垂时均会诱发疼痛加重，伴有头晕、昏沉感，无天旋地转及耳鸣眼花，易疲劳，食纳一般，二便可，夜寐欠安。舌紫暗，苔白，脉弦。颈椎X线正侧位片示：①颈椎生理曲度变直，椎间隙狭窄。②颈椎骨质增生。颈椎MR示：颈椎退行性变：C3/4、C4/5、C5/6椎间盘变性膨出；C6/7椎间盘向左后突出。专科检查：颈项部筋肉僵硬，紧张，可扪及条索状感，颈项部及肩胛部压痛不明显，颈椎及左上肢主动活动受限，被动活动正常，但会诱发颈部、肩胛部及左上肢疼痛加重；颈椎间孔挤压试验(+)，叩击分离试验(-)，臂丛牵拉试验(-)，霍夫曼征(-)，双上肢肌力、肌张力正常，感觉、血运正常。诊断：混合型颈椎病、肝虚络瘀证，处方如下：酸枣仁15 g，葛根15 g，川芎10 g，三七6 g，防风10 g，当归10 g，白芍25 g，黄芪15 g，丹参15 g，全蝎4 g，砂仁4 g，甘草6 g，7剂，水煎，早晚温服。复诊，颈肩部酸胀疼痛减轻，活动可，无头晕、昏沉感，仍有左上肢麻木，以木为主，舌淡紫，苔薄白，脉弦。方证合拍，守原方加减，气虚为麻，血虚为木，加熟地黄，取四物汤方义，补血活血，易薏苡仁为桑枝，以形治形，祛风除痹，连服14剂，患者颈肩部酸痛、左上肢麻木消失，颈椎活动灵活，疾病告愈。

4 小结

颈椎病主要发病机理多由于肝藏血不足，筋膜失养，疏泄失司，导致气血不足，血不能濡养筋脉；加之六淫七情情志内伤或长期劳碌致使局部气滞血瘀所致。仇教授经过长期的临床实践，确立了“从肝论治”颈椎病的学术思想和“补肝通络”的治疗方法。同时注重审证求因，标本兼顾，在补肝的基础上，早期注重祛风解表除痹，中期偏重舒筋活血通络，对于病程较长的患者以补为主，筋骨同治。诊治经验和理念值得进一步发掘、研究及推广。