桂枝茯苓丸方证考证

王学军，田凤花

(武威市疾病预防控制中心,甘肃 武威 733000)

桂枝茯苓丸是医圣张仲景《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》篇中名方，在临床中早已得到广泛运用，但是本方是仲景为治疗癥胎互见之症所设，还是为治疗癥病所设，历代医家一直对此执词不一，众说纷纭。因此，笔者根据历代文献和网上检索近30年来有关本方临床运用经验及理论探讨报道，结合笔者多年来对本方证研究和临床运用心得，从方剂药证分析、方证考证以及体质特征研究3方面阐释桂枝茯苓丸方证特征，与同仁商榷，为本方证研究提供借鉴。

1 药证分析

桂枝茯苓丸出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》。由桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍药各等量组成。功效：活血化瘀，缓消癥块。主治妇女少腹素有癥块，按之痛，腹挛急，漏血不止，脉涩者，或妇女血瘀经闭，或经停腹痛，或难产，或胞衣不下，或死胎不下，或产后恶露不尽而腹痛拒按者。现以药测证如下。

1.1 桂枝

味辛、甘，性温，归膀胱、心、肺经。可发汗解肌、温通血脉、助阳化气、散寒止痛、平冲降气。用桂枝则有发热恶寒，头痛，身痛，上气咳逆，小便不利，水肿，胸痹，胸痛或心悸，脉结代，经闭，痛经及癥瘕等症。历代医家论述：《本经疏证》：“凡药须究其体用，桂枝能利关节，温经通脉，此其体也。”《素问·阴阳应象大论》曰，味厚则泄，气厚则发热，辛以散结，甘可补虚。故能调和腠理，下气散逆，止痛除烦，此其用也。盖其用之之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。其功之最大，施之最广，无如桂枝汤，则和营其首功也。”《长沙药解》：“桂枝入肝家而行血分，走经络而达荣郁。善解风邪，最调木气，升清阳之脱陷，降浊阴之冲逆，舒筋脉之急挛，利关节之壅阻。入肝胆而散遏抑，极止痛楚，通经络而开痹涩，甚去湿寒，能止奔豚，更安惊悸。大抵杂证百出，非缘肺胃之逆，则因肝脾之陷，桂枝既宜于逆，又宜于陷，左之右之，无不宜之。”在活血化瘀类方中(如桃核承气汤)配伍桂枝多取其活血通脉作用，因此悸动、上冲、头身疼痛是运用桂枝的关键指征。现代药理研究：许源等[1]报道桂枝具有抑菌、抗炎、抗过敏、抗肿瘤、抗病毒、利尿、扩张血管、促进发汗、降压、解热、解痉镇痛、镇静、抗惊厥、抗血小板聚集、抗凝血等多种药理活性。刘萍等[2]报道桂枝具有扩血管、抗氧化、降血脂等方面的药理活性。

1.2 茯苓

味甘、淡，性平，归心、脾、肺、肾经。能利水渗湿，健脾，安神。用茯苓则有小便不利，水肿，体倦、食少、便溏，心悸、失眠等症。历代医家论述：《本草经疏》：“(茯苓)其味甘平，性则无毒，人手足少阴、手太阴、足太阴、阳明经，阳中之阴也。胸胁逆气，邪在手少阴也；忧恚惊邪，皆心气不足也；恐悸者，肾志不足也；心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，亦手少阴受邪也。甘能补中，淡而利窍，补中则心脾实，利窍则邪热解，心脾实则忧恚惊邪自止，邪热解则心下结痛、寒热烦满、咳逆、口焦舌干自除。中焦受湿邪，则口发渴，湿在脾，脾气弱则好睡。大腹者，脾土虚不能利水，故腹胀大也。淋沥者，脾受湿邪，则水道不利也。膈中痰水水肿，皆缘脾虚所致。中焦者，脾土之所治也，中焦不治，故见斯病，利水实脾，则其证自退矣。开胸腑，调脏气，伐肾邪者何，莫非利水除湿，解热散结之功也。”茯苓可以利水渗湿、健脾宁心，眩悸、口渴而小便不利是运用茯苓的指征。在活血化瘀类方中配茯苓，是因癥积日久，必然阻遏气机，影响津液代谢，导致水湿停聚。如《金匮要略·水气病脉证并治第十四》篇所述“血不利则为水”仲景于治血诸药中，配伍利水药茯苓，意在化瘀利水，既可除水邪，又可使诸治血药所化之瘀血从小便排出。又如《血证论》“血积既久，亦能化为痰水。”现代药理研究：茯苓具有利尿、抗菌、抗肿瘤作用。如冯亚龙等[3]报道茯苓的研究发现,茯苓皮主要含有三萜(羊毛甾烷型和3,4-裂环羊毛甾烷型)和多糖(β-茯苓聚糖),具有抗肿瘤、抗菌、抗氧化等多种药理活性。游昕等[4]报道茯苓多糖具有抗肿瘤、保肝、利尿、抗衰老、抗炎、降血脂、增强免疫、催眠等作用,茯苓三萜具有抗肿瘤、保肝、抗衰老、抗炎、增强免疫等作用。

1.3 桃仁

味苦、甘、性平，归心、肝、大肠经。可以活血祛瘀，润肠通便，止咳平喘。用桃仁则有小腹满痛，月经不调，大便秘结等症。历代医家论述：《本经逢源》所言“桃仁，为血瘀血闭之专药。苦以泄滞血，甘以生新血。观《本经》主治可知破血之功居多。仲景桃核承气、抵当汤，皆取破血之用。”《神农本草经》中所载“桃核仁味苦，平。主瘀血，血闭，瘕邪，杀小虫。桃花杀注恶鬼，令人好颜色”，“好颜色”可能就和桃仁活血化瘀有关。小腹宿有癥块、腹痛拒按，或下血色晦黯而夹瘀块、舌质紫黯、脉沉涩等是运用桃仁的关键指征。现代药理研究：桃仁有一定的抗凝、抗炎、抗肿瘤作用。如王雅君等[5]报道桃仁是一个有效的多途径血小板聚集抑制剂；赵强等[6]报道桃仁的醇提取物有抗凝血作用和弱的溶血作用，抗炎、抗过敏、抗肿瘤作用。

1.4 牡丹皮

味苦、辛，性微寒，归心、肝、肾经。能清热凉血，和血消瘀。用牡丹皮则有发斑，惊痫，吐、衄、便血，骨蒸劳热，经闭，症瘕，痈疡等症。历代医家论述：《本经》：“主寒热，中风瘛疭、惊痫邪气，除瘕坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。”《滇南本草》：“破血，行血，消癥瘕之疾，除血分之热，堕胎。”《纲目》：“和血，生血，凉血，治血中伏火，除烦热。”现代药理研究：王祝举[7]报道牡丹皮药理作用主要有抗炎、抗菌、对心血管系统的调节作用、中枢抑制作用、影响免疫功能等。龙世林[8]报道牡丹皮具有抗病原微生物、抗炎镇痛、抗血栓及动脉粥样硬化、免疫调节、保肝、降血糖、抗心失常等多种药理作用。

1.5 芍药

味苦、酸，性微寒，归肝、脾经。可以养血柔肝，缓中止痛，敛阴，是主治痉挛性疼痛的良药。用芍药则有胃痛、腹痛、小腿抽筋疼痛、大便干结等症。历代医家论述：《神农本草经》所言“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，治寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。《本草经疏》:“芍药,气味苦平。风木之邪,伤其中土，致脾络不能从经脉而外行，则腹痛；芍药疏通经脉，则邪气在腹而痛者可治也。心主血，肝藏血；芍药禀木气而治肝，禀火气而治心，故除血痹；除血痹则坚积亦破矣。血痹为病，则身发寒热；坚积为病，则或疝或瘕；芍药能调血中之气，故皆治之。止痛者，止疝瘕之痛也。肝主疏泄，故利小便。益气者，益血中之气也。益气则血亦行矣。”现代药理研究：芍药有镇痛、解痉.抗炎、抗溃疡、促进巨噬细胞的吞噬功能、有扩张血管抑制血小板聚集、保肝和解毒、抗诱变与抗肿瘤等作用。如金英善[9]报道芍药具有抗炎、镇痛、抗菌、抗氧化、抗癌、抗抑郁和抗肝纤维化等作用;对自身免疫性疾病、心脑血管疾病和神经退行性疾病也能起到改善和治疗作用。张建军[10]报道芍药内酯苷对红细胞、血红蛋白有较好的提升作用。

2 方证考证

2.1 以方测证

方中桂枝辛温，通血脉而消瘀血，为君药。桃仁乃化瘀消癥之要药，茯苓祛痰利水，使水去痰行。二药合用，活血祛瘀，利水渗湿，分别从瘀血与痰湿方面助君药消癥之力，为臣药。芍药缓挛急以止腹痛。丹皮凉血破血祛瘀，二药与君臣药物配伍，其活血之功使消癥之力益彰，兼顾新血不生及瘀久积热之病理，为佐药。以白蜜为丸，取其缓和诸药破泄之力，为使药。诸药相合，共奏活血化痰，缓消癥块之效。根据方证对应的药证原则，小腹宿有癥块、腹痛拒按，或下血色晦黯而夹瘀块、舌质紫黯、脉沉涩等是临床应用桂枝茯苓丸必备指征。

2.2 以证测方

2.2.1 以经断三月漏下有无胎动鉴别妊娠漏下与癥病漏下

如《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》第2条云：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”而妇人三月无胎动，如唐《千金要方》曰：“一月始胎，二月始膏，三月始胞，四月形体成，五月能动。”又据现代胚胎学证明，胎居于子宫，随着孕月的逐渐增大，小腹逐渐膨隆，4个月后开始胎动，足以说明妊娠三月无胎动。今妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，可见非妊娠所致，而是癥痼影响所致。故经断三月而漏下，若脐上似有胎动者，必为癥痼所致；经断三月而漏下，若脐上无胎动者，有可能为妊娠漏下。

2.2.2 以“妊娠六月动者”停经前三月，月经是否正常来鉴别妊娠漏下与癥病漏下

如《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》云“妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。”根据古汉语语法特点，将原文补充完整应为“妊娠六月动者，(下血者，)前三月经水利时，胎也。(妊娠六月动者，下血者，)(前三月)下血者，后断三月，衃也。”实践证明，月经不调难以受孕，其早有古论。如《女科正宗广嗣总论》曰：“男精壮女经调，有子之道也。”《医宗金鉴·妇科心法》日：“经水不调必不受孕。”而且今亦有新论，如《金匮要略通俗讲义》云：“从实践说来，月经不调的，一般不能受孕。”

可见停经六月，腹内动，漏下不止者，如果在停经前三月月经正常(利时)，则是妊娠漏下，其腹中动是胎儿所致；如果在停经前三月月经不正常(下血)，则是癥病漏下，其腹中动是癥痼所致[11]。故仲景云：“所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”可见桂枝茯苓丸是张仲景为治妇人癥瘕所设之方，立方之意即为活血化瘀，缓消癥瘕。“宿有癥病”“漏下不止”“血不止”是本方方证辨证关键。临床只要有癥块、腹痛拒按，面色晦黯、或下血夹瘀块、舌质紫黯、脉沉涩等血瘀证即可应用桂枝茯苓丸治疗。

2.3 桂枝茯苓丸现代药理研究

桂枝茯苓丸有抗病原微生物、抗肿瘤、抗炎、抗氧化损伤、改善心脏功能，改善循环功能及血液流变学功能、保肝、抗溃疡、缓泻、解热、镇静、镇痛以及抗惊厥作用，对免疫功能有积极影响。如李莉等[12]报道桂枝茯苓丸灌胃给药能抑制雌二醇诱导的大鼠子宫肌瘤的形成,与降低体内雌、孕激素水平及活血化瘀有关；吴修红等[13]报道桂枝茯苓丸对大鼠子宫内膜异位症具有一定治疗作用,其机制与降低血清IL-2和IL-8含量有关；闫珺[14]在其博士论文中报道(1)加味桂枝茯苓丸可以抑制卵巢癌肿瘤细胞的生长；(2)加味桂枝茯苓丸可以诱导卵巢癌CAOV-3细胞凋亡；(3)加味桂枝茯苓丸可能通过下调VEGF-AKT信号通路,抑制肿瘤血管生成,从而抑制卵巢癌CAOV-3细胞增殖；(4)加味桂枝茯苓丸可能通过下调MAPK信号通路,抑制肿瘤细胞的增殖和侵袭能力,从而抑制卵巢癌CAOV-3细胞增殖；(5)加味桂枝茯苓丸可以降低卵巢癌CAOV-3细胞中IL-6的表达；(6)加味桂枝茯苓丸可以降低卵巢癌CAOV-3细胞中CD47的表达,其可能机制是通过调节吞噬细胞的吞噬作用而起到消灭癌细胞的作用，但为证实此观点仍需后续的实验研究支持。

3 体质特征

从上可见桂枝茯苓丸是一张针对瘀血体质，改善瘀血体质的良方。瘀血体质是指体内有血液运行不畅的潜在倾向或瘀血内阻的病理基础，并表现出一系列外在征象的体质状态[15]。

桂枝获苓丸体质，是上述瘀血体质中的一部分，是适合服用桂枝获苓丸的人群所体现出来的群体性特征。桂枝茯苓丸治疗对象体质大致有如下特征：外观上，皮肤黏膜末梢循环较差，如面色暗红，或紫暗，口唇紫暗，或唇口干燥，爪甲、手掌颜色偏暗甚至偏紫，皮肤色紫暗、干燥、脱屑；在症状体征上，容易出现上述瘀血内停的相关症状，如面色薰黑，口唇紫暗，或口唇干燥，手心烦热，局部疼痛肿块，夜晚疼痛加重，口干，但欲漱水不欲咽，经期，乳房胀痛，少腹胀痛，痛经，月经不调，经期紊乱，色黑有块，舌质紫暗，舌边尖瘀点瘀斑，舌下脉络曲张，脉弦涩等。

4 案例举隅

4.1 案例1

卵巢囊肿：李某，女，23岁，农民，已婚，结婚7年未生育，五年前流产1次。2006年5月7日初诊：月经来潮量多、腹痛2天。西医妇科检查：右测卵巢有一囊肿大如鸡卵，压痛不显。西医诊断：卵巢囊肿。患者求中医保守治疗。患者月经量多，淋漓不尽，下腹坠胀疼痛，血色紫黑，舌苔白，脉沉涩。中医诊断：气滞血瘀。法当活血化瘀，理气软坚。以桂枝茯苓丸加减治疗。桂枝9 g，茯苓9 g，牡丹皮9 g，桃仁12 g，赤芍9 g，莪术6 g，山慈菇15 g，青皮9 g，枳壳9 g，穿山甲炙12 g，甘草6 g ，每日一剂，水煎服；服4剂后，下腹坠胀疼痛减轻，阴道下血量仍多，精神好转；又服4剂后，流出许些淡红色血块，似烂肉状，仍下紫黑色血，但其量减少，腹痛消失，脉沉涩；续服一周，血停，下腹坠胀疼消失。超声显示：左卵巢肿块消散吸收。改服加减消邀散调理数月，后月经恢复正常。二年后生一子。

4.2 案例2

产后恶露不净：刘某某，女，26岁，已婚。2006年9月9日初诊：产后60天，恶露未净，量不多，色淡红，有时有紫色小血块，并从产后起腰痠痛，周身按之痛，下半身尤甚，食欲欠佳，大便溏，小便黄，睡眠尚可，面色不泽，脉沉涩，舌质淡红无苔，由产后调理失宜，以致营卫不和，气血紊乱，恶露不化。治宜调营卫，和血消瘀。处方：桂枝9 g，白芍药6 g，茯苓9 g，炒牡丹皮6 g，桃仁6 g(去皮)，炮姜2 g，大枣4枚，每日一剂，水煎服，服6剂。16日复诊：服药后恶露已尽，少腹及腰腿痛均消失，食欲好转，二便正常，脉沉弦微数，舌淡无苦。瘀滞已消，宜气血双补，用十全大补丸，每日早晚各服1丸，服一月后恢复正常。

5 小结

目前，国内对桂枝茯苓丸研究，已基本统一到桂枝茯苓丸是张仲景为治妇人癥瘕所设之方，立方之意为活血化瘀，缓消癥瘕的认识。并已广泛用于产科及妇产科术后疾病、妇产科疾病、增生性包块疾病、闭合腔炎症性疾病、循环及血管性疾病、内分泌及代谢疾病、植物神经功能紊症候群、眼科疾病和皮肤科的某些疾病。但业内对桂枝茯苓丸基本都是进行临床与实验研究。而具有桂枝茯苓丸方证特色的研究在国内开展甚少。笔者认为通过开展桂枝茯苓丸方证研究，而进一步挖掘、完善既有的方证诊断依据，可以最终得出科学严谨的桂枝茯苓丸方证诊断标准，并做进一步的临床推广扩大桂枝茯苓丸临床运用。