探析古今中风病的发病机制

张笑男,焦富英

(1.辽宁中医药大学,辽宁 沈阳 110032;2.辽宁中医药大学附属第二医院,辽宁 沈阳 110034）

中风病又名“卒中”“脑卒中”或“脑中风”,是以突然昏仆、不省人事,同时伴有口舌斜、言语不利、半身不遂、偏身麻木为主要表现的一类病证[1]。随着我国人口老龄化现象日益加重,中风病发病率随之上升,是中老年人群的常见病、多发病。

1 中风病病名

后世医家将《黄帝内经》中的“煎厥”“薄厥”“偏枯”“大厥”等名称归纳到中风病的范畴。汉·张仲景所著的《金匮要略》首次将“中风病”作为病名使用,《金匮要略·中风历节病脉证并治》云:“夫风之为病,当半身不遂,或但臂不遂者,此为痹。脉微而数,中风使然。”[2]其将半身不遂症状称为“中风”。自此之后,虽然有许多关于中风病各方面的论述,但关于其病名并无特别变化,主要从其病因和与其他疾病的鉴别诊断进行论述。如元·王履在《医经溯洄集》中,从病因角度将中风病分为真中风、类中风两个类型,其中真中风是由外风所致,类中风是由内风所致。明·楼英在《医学纲目》中将中风病称为“卒中”。明·李中梓则根据中风后的不同表现,将其分为“闭证”“脱证”;清·李用粹在《证治汇补》中提出了“平人手指麻木,不时眩晕,乃中风先兆”;《临证指南医案》开始用“内风”;《医学衷中参西录》提出了“脑充血”“内中风”“脑缺血”等名词。从中风病病名的变化可以了解到,中国历代医家对中风病的基本认识从中风病的症状表现向病因病机深入发展。

2 中风病病因病机

2.1 汉唐时期 汉唐时期医家认为饮食不节、外感风邪、情志不畅、气血亏虚等外内因素均可导致中风病的发生。他们在学习和继承前人学术思想的基础上,进一步了解到火热内扰也可导致中风病的发生,并认为外风为中风病的根本病因。张仲景认为中风病病因为“脉络空虚”。因外感风邪乘虚侵入机体,导致中风病的发生,首先将中风中于经则“重不胜”,中于络则“肌肤不仁”,中于脏则“舌即难言,口吐涎”,中于腑则“不识人”的症状进行列举,从而将中风病的病证进行分类[3]。巢元方主张中风病的根本为脾胃虚弱。因脾胃虚弱,气血化生不足,气血亏虚,导致卫气不固,外感风乘虚侵入,致使气血运行不畅,进而导致中风病的发生。孙思邈认为中风病多由热引起。因火热内扰,脏腑功能失调是中风病发生的基础,即“凡中风多由热起”[4]。

2.2 宋金元时期 该时期医家认为心火暴甚、气血自虚、外邪侵袭、痰湿生热等因素均可导致中风病的发生。并对外风论提出异议,其中刘河间主火,李东垣主气,朱丹溪主痰,均从内风立论,丰富了内因致中风病的理论。刘河间认为心火暴甚可导致中风病的发生,并认为气血亏虚可影响中风病的发生:“由乎将息失宜而心火暴甚,肾水虚衰,不能制之,则阴虚阳实而热气怫郁,心神昏冒,筋骨不用,而卒倒无所知也。”其认为中风病的发生因心火旺,而心火旺多因五志过极引起,五志过极的本质为热气太甚[5]。严用和认为正气虚弱,外邪侵袭为中风病发生的因素之一。“人之元气强壮,荣卫和平,腠理致密,外邪焉能为害。”[6]而中风病的发生是因情志失调、饮食不节、劳役过度致使营卫失司,故邪气乘虚而入:“或因喜怒,或因忧思,或因惊恐……荣卫失度……邪气乘虚而入”[6]。李东垣认为中风病的发生为本气自虚,并不是外感风邪,强调该病是人体自身病变所致[7]。朱丹溪认为中风病主要由痰湿所致,同时将“血瘀致病”的思想引入中风病病因病机中。脾主运化水谷,是气血生化之源,而“东南之人,多是湿土生痰,痰生热,热生风也”[8],且朱丹溪还指出“半身不遂,大率多痰……在右属痰有热,并气虚”[8]。

2.3 明清时期 这个时期,医家逐渐认识到中风病总属气血、脏腑、阴阳失调,认为中风病发病之标为风火相煽,肝风内动,风痰蒙窍,气血逆乱,上冲于脑。中风病发病之本为阴阳亏虚、脾肾脏腑亏虚、肝肾阴虚、气血亏虚。张景岳在前人经验基础上结合自己的临床经验,提出“内伤积损”的论点,倡导“中风非风”之说。其在《景岳全书·非风》指出:“非风一证,实时人所谓中风证也。此证多见卒倒,卒倒多由昏愦。本皆内伤积损颓败而然。”[9]喻嘉言认为中风病的根本病因为外风,中风病的病机为外来风邪。因人体正气不足,外邪趁机侵入人体,致中风病的发生。其治疗以驱逐风邪、抵御外风为原则。叶天士认为精血不足为中风病的病因,因精血亏虚,肝火旺盛,气随火而上逆,肝阳上亢而引起中风,即“乃身中阳气之变动,肝为风脏,因精血衰耗,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢,内风时起”[10]。沈金鳌认为多食肥甘厚味,或饥饱失宜,或偏食日久,以致中焦脾胃虚弱,运化、腐熟功能降低,痰湿中生,郁而不化,致血脉运行不畅,发为中风。《杂病源流犀烛·中风源流》曰:“肥人多中风……人肥则腠理致密则而多郁滞……故多卒中也。”[11]王清任认为气虚血瘀为中风病的病机。其在《医林改错·论抽风不是风》中言:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。以一气虚血瘀之症。”[12]首次提出了中风的气虚血瘀理论,认为中风病既无疼痛,又无表证,提出益气活血治疗法。此外,其还否定了真中、类中之分及风火气痰之论。

2.4 现代医家 现代医家认为气血两虚为中风的病因病机,初期以风、火、痰、瘀为主,后期以虚、瘀为主,从而引起气血逆乱、阴阳失调、直冲犯脑,导致血溢脉外或脑脉痹阻,前者为出血性中风,后者为缺血性中风。张锡纯从气运不足和气升太过两方面论述中风病机的理论,将中风的病机归纳为“气血不足”“肝阳肝风夹气血并走于上”“脑髓空”。张山雷将西医与中医相结合,认为中风病的病因为血冲入脑,并认为中风的病机为肝阳上亢,气血上行,指出“肥甘太过……致为暴仆偏枯,猝然而发……名以膏粱之痰”[13]。张伯龙认为中风病的原因为肝阳上亢,肝风内动。其在《雪雅堂医案》中言:“皆由木火内动,肝风上场……肢体不用诸症。”[14]颜正华[15]认为中风病的基本证候为气虚血瘀。因气虚则血行无力,导致瘀血的形成。其虚主要在于气虚,其实主要在于瘀血。任继学[16]认为中风病的发生是由于机体正气不足,外邪侵入,引动内风或因其他诱因等导致内风,使血液运行失常,溢于脉外则为出血性中风,痰、瘀等病理产物瘀滞脉内则为缺血性中风。任老认为饮食失节、内伤七情、劳逸失度造成瘀血痰浊内聚为中风病的发病之标,其内因在于正邪相搏,使脏腑经络功能失调,阴阳失衡,营卫失固。石学敏认为中风病的病因病机为神窍不通,其病位在脑府,认为病理因素为瘀血、肝风、痰浊等,并提出了“醒脑开窍针法”以开窍醒神,治疗中风病[17]。王永炎提出中风病的“毒损脑络”学说,其认为中风病发病是由于毒邪损伤脑络,气血运行功能失常,使脑神失去濡养,进而神机失固,导致半身不遂、神昏晕厥等病理状态[18]。孙光荣教授倡导中风病的病机为“痰瘀阻络”,因痰瘀阻滞,气血运行不畅,发为中风病。治疗时应当益气化痰、活血通络,使用化痰通络汤治之[19]。卢尚岭教授认为中风病的标为痰火瘀滞,本为气机升降逆乱,其病理产物(痰、火、瘀、滞）是由气机升降逆乱、气血津液运行不畅引发。而气机逆乱当责之于肝脾,因脾胃在中焦,是气机升降的枢纽;肝主疏泄,调畅气机。中风病的气机逆乱,最先出现的临床表现为中焦的气机升降失司[20]。当代著名医家李可则认为外风引动内风或体内的阳气异动而化风,上扰清窍而致中风[21]。国医大师张学文[22]将因虚致瘀、脉络瘀滞、瘀血归结为中风病发病的根本原因,并提出了颅脑水瘀理论。宫洪涛[23]认为中风病的病因病机为脾胃虚弱、正气亏虚。脾的运化功能失常,内生痰湿,则气机升降失常,气血运行受阻,则脑髓失养,同时湿痰壅盛,郁而生热,痰热生风;升降不利,气机不畅,清阳之气不能上升,后天之精不能收藏,故发为中风病。卢万义教授则认为中风病的发病基础为脾胃运化失调,主要病机为痰瘀阻络[24]。

3 小结

综合古今各大医家的观点,中风病的病因为风、虚、痰、瘀、火、气,风为风邪;虚为中风病发病的内因,五脏亏虚均可导致中风,其中以脾肾为基础;痰、火、瘀均为病理产物,而痰、瘀为虚的病理产物,火在痰、瘀之上,加速病情的发展;气为气机运行不畅。气机逆乱为中风的根本病机。中风病病因病机理论的发展经过漫长历程,传统理论在这个过程中得到了继承、发展和完善,但其病因病机复杂,需要全面掌握中风病的整体病因病机变化,为临床治疗中风病提供更多依据。