甘露消毒丹在脂肪肝辨机论治中的应用探讨

郭小舟，杨瑞虹，刘静，刘慧敏

(1.北京市昌平区中西医结合医院，北京 102208;2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

甘露消毒丹，又称普济消毒丹，方具苦、甘、辛、寒、芳香之性，是清代名医叶天士所创，最早记载于清代魏之诱的《续名医类案》[1，2]，甘露消毒丹方组成：飞滑石十五两，淡黄芩十两，茵陈十一两，藿香四两，连翘四两，石菖蒲六两，白蔻仁四两，薄菏四两，木通五两，射干四两，川贝母五两，生晒研末，每服三钱，开水调下，或神曲糊丸，如弹子大，开水化服亦可。该方清热解毒,芳香化浊，淡渗利湿，清热而不甚苦寒，化湿而不太香燥，法具宣清降利，用药不偏不倚，药物轻清平淡[3]。甘露消毒丹为清热祛湿解毒之剂，现代药理研究发现其有保肝利胆、解毒、抗炎、调节免疫功能、调整胃肠功能、降脂等作用[1]。目前西医对于脂肪肝的治疗尚无特效药物，而中医药从病机论治脂肪肝则优势凸显。《素问至真要大论》说:“谨守病机，各司其属”。《神农本草经》也说:“凡欲疗病，先察其源，先候病机”。中医学治病，临证要详诊病机，切合病机立法用药，方机对应，可以取得较好疗效。笔者用该方治疗脂肪肝取得较好疗效，现从病机论治探讨如下。

1 脂肪肝病因病机概述

对于类似脂肪肝最早的记载见于《难经》：“肝之积，名曰肥气”。“肥人多湿”“体胖多痰”，脂肪肝患者多形体丰盛，为湿热较盛之体，其病机多以湿邪为主。而脂肪肝患者多无明显临床症状，虽部分患者伴有肝区胀满不适，但大多数情况下，临床无证可辨，究其病因，患者多因过食肥甘厚味或饮酒过量，致脾失运化，膏脂内停于肝，酿成脂肪肝，随着病情进展，膏脂蓄积于肝脏日渐增多，脾失健运，蕴生痰湿，日久化热，湿毒凝结，影响肝气疏泄而发病，形成脂肪性肝炎，此阶段多伴发转氨酶升高、肝回声增粗等肝实质损害[4]。针对脂肪肝湿热蕴盛的病机，治疗时不清利则病因难除,不健脾湿热又要滋生，法以祛湿、清热、解毒。甘露消毒丹集清热解毒、健脾祛湿于一方,使湿化热清,肝气自疏而脂肪肝可愈。

2 脂肪肝湿毒凝结为患，重在清热解毒

脂肪肝以邪实为主，内有痰浊湿毒。《金匮要略·心典》曰：“毒，邪气蕴结不解之谓”。湿毒则指湿气郁积日久成毒，湿毒代表痰湿浊饮在体内久积所产生病理变化[5]。湿邪蕴积深久，湿邪的致病性质发生恶变，危害更大[6]。脂肪肝患者多因过食肥甘，日久产生代谢毒物，湿毒阻滞肝络，导致肝络受损，在脂肪肝的基础上形成脂肪性肝炎。这种内毒引发的炎症，有别于外毒引起的肝炎[7]。湿毒是一种对人体脏腑经络能造成严重损害的致病因素，同时导致气血运行失常，使机体内产生的代谢产物不能及时正常排出，蕴积体内而化生的病理产物。湿毒之邪，留居体内，变生多病[8]。在治疗上，从毒论治，重在清解热毒。甘露消毒丹方具有清热解毒之功效，甘露消毒丹方中用连翘和射干，连翘味苦，微寒，有清热解毒的作用，射干苦，寒，入肺、肝经，《本经》谓其主“散结气，腹中邪逆，食饮大热”，具有清热解毒的功效。若患者毒邪较重，可酌加垂盆草，该药也具有利湿清热解毒的功效，诸药相须为用，进一步增强了清热解毒的功效，有利于消除脂肪肝的毒邪，使脂肪性肝炎的患者肝功复常。

3 脂肪肝湿邪为患，重视芳香化湿法

脂肪肝多以脾胃病变为中心，《素问·痹论》说：“饮食自倍，肠胃乃伤”。患者若饥饱失常则损伤脾胃，《医学入门》也说:“善食厚味者生痰”。若患者饮食过度，可致脾气虚弱，脾失健运，清阳不升，浊气不降，湿从内生，湿聚成痰，痰浊内蕴，湿困脾运也是脂肪肝的重要病机[9]。《张氏医通·胁痛》也说:“饮食劳倦之伤，皆足以致痰凝气聚”。脾胃与脂质代谢关系极为密切，它参与脂质代谢中包括“消化、吸收、合成、转运、代谢、分解、清除、排泄”的全过程。正如《证治准绳》中所说:“脾虚不分清浊，停留津液而痰生”。故脂肪肝可从脾论治，脾主运化水湿，脾气健运，水湿不能形成痰浊，脾健可生化气血以养肝，健脾是治疗该病之关键，脾为生痰浊之源，脾气健运则痰浊消，气血通畅，脂肪肝则可愈[10]。甘露消毒丹方中用藿香、石菖蒲、白豆蔻以辛散湿邪，藿香其气芳香，其味辛，性微温，归脾、胃、肺经，具有芳香化浊的功效，其芳香而不峻烈，温煦而不燥烈，长于调中，善治湿困脾阳，常用于湿浊中阻，脘痞呕吐诸症。石菖蒲味辛、苦，性温，其芳香而散，善去湿邪，化湿开胃，可祛痰秽之浊。白豆蔻味辛性温，归肺、脾、胃经，功在芳香之气，温暖脾胃。上三药同为芳香化湿之药，辛散湿郁，芳香化浊，健运脾气，如此则痰湿消，有利于脂肪肝的痊愈。

4 脂肪肝湿邪较重，临证重视利湿法

脂肪肝多为痰湿浊胶结，病因多为过食肥甘厚味，缺乏运动，压力过大，导致脏腑功能失调，从而发病，其主要的治疗思路为利尿通淋，清肝祛湿[11]。唐·王冰在《素问·至真要大论》“湿淫所胜”句下的注文:“治湿之病,不下小便,非其治也”。李东垣之“治湿不利小便非其治也”一语,由12字精炼为10字，得以广传，利小便成为治湿的大法。甘露消毒丹中用飞滑石和木通，滑石甘淡寒，可渗泻水湿，有学者认为滑石可保肝降酶，尤其对改善肝区疼痛有良好效果[12]。木通泻火行水，通利血脉，也可应用于湿热性脂肪肝，利于消除湿邪。

5 脂肪肝湿热并重，重视清热祛湿法

脂肪肝的病位在肝脾两脏，其发病的关键在于湿热痰浊，在脂肪肝的形成过程中，湿热之邪既是致病因素又是病理产物，湿热相互胶结。湿热交阻可导致痰浊膏脂沉于肝脏，成为脂肪肝发病的机理，在临床治疗上，应采用清热燥湿之法来清除体内湿热痰浊之邪，清热燥湿也是防治脂肪肝的重要治则[13]。甘露消毒丹中黄芩和茵陈蒿是治疗湿热性疾病常用药物，黄芩味苦，性寒，归肺、胆、脾、大肠、小肠经，具有清热燥湿，泻火解毒的功效，有研究表明黄芩素可以通过调节血脂、肝脂质、抑制脂质过氧化产物的产生和提高机体清除自由基的能力，保护肝脏，从而对高脂血症性脂肪肝有有一定的防治作用[14]。茵陈苦、辛，微寒，归脾、胃、肝、胆经，具有清热利湿的功效，有研究也表明茵陈蒿具有保肝利胆、抗氧化作用[15]。若患者湿热较重，还可以酌加具有清热燥湿药功效的黄连、黄柏，相须为用，进一步增强清热燥湿的功效。

6 甘露消毒丹临证用药加减法

脂肪肝治疗以祛邪为主，确定湿热毒邪所在经络脏腑，从不同角度、应用不同药物治疗湿毒。甘露消毒丹方中川贝味苦、甘，微寒，主要用于清热润肺，若患者无肺热燥咳，可以去川贝母，甘露消毒丹方中薄荷味辛性凉，具有疏散风热的功效，薄荷油有肝毒性，有对肝脏的损伤的报道，故弃而不用[16]。

五味子可降酶、镇静、敛涩,多用于治疗肝炎。但脂肪肝患者多辨证为湿热内盛，宜散不宜收,须慎用五味子,否则易致病情迁延反复,甚至加重，单纯使用五味子降酶反跳率高。但甘露消毒丹中用了大量的清热利湿解毒的药物，酌加五味子酸收具有反佐作用，防止甘露消毒丹久用伤正。现代研究也表明五味子多糖具有保护肝脏，调节血脂代谢，改善胰岛素抵抗，抗氧化和提高免疫力等多方面作用，对脂肪肝具有一定防治作用[17]。

脂肪肝病位在肝,痰湿瘀血积聚于肝,以致肝失疏泄,肝气郁滞,是本病常见的病机改变。肝主疏泄,人体气机畅达、津液输布、血液流行,全赖肝疏泄功能调节。若肝失疏泄,肝气郁结日久,肺、脾、肾等脏腑气化失职,津液输布失常,可酿生痰湿，终成痰湿瘀血胶结而成癥积，叶天士也有“久病入络”的观点，脂肪肝患者经年累月，湿邪不化，气血皆伤，化为败血凝痰，其本质乃痰瘀交阻互结，故临证可酌加柴胡、郁金、赤芍、桃仁、红花、丹参、三七疏肝理脾、活血柔肝，若瘀血较重，可加鳖甲、穿山甲等软坚散结。

尽管疾病的临床征象错综复杂、千变万化，但中医病机是动态演变的，在脂肪肝的各个阶段存在一定的规律性，也有一定的特异性，临床上我们要做到谨慎的审查其病机，分析病机与病证之间的内在联系。如《素问·至真要大论》所说的“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”。脂肪肝患者多无明显临床症状，往往无证可辨，但究其病因和病机，多因过食肥甘厚味或饮酒过量，致脾失运化，膏脂内停于肝，酿成脂肪肝，日久化热，湿热内蕴，形成脂肪性肝炎，通过总结其发病机理，直接针对其病机进行论治，可以直捣黄龙，避免问题复杂化。甘露消毒丹清热祛湿解毒，切合脂肪肝的病机，做到了立法精当,治病求本。另外要指导患者纠正不良生活习惯，积极倡导健康生活方式，设置个体化饮食结构，加强运动锻炼也是脂肪肝治疗色重要的一个方面。值得说明的是无论慢性肝病的哪个阶段，健脾培土，顾护好后天之本切不可忘记。