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甘露消毒丹在脂肪肝辨机论治中的应用探讨

2018-01-18郭小舟杨瑞虹刘静刘慧敏

中医药学报 2018年6期
关键词:脂肪肝病机功效

郭小舟,杨瑞虹,刘静,刘慧敏

(1.北京市昌平区中西医结合医院,北京 102208;2.中国中医科学院广安门医院,北京 100053)

甘露消毒丹,又称普济消毒丹,方具苦、甘、辛、寒、芳香之性,是清代名医叶天士所创,最早记载于清代魏之诱的《续名医类案》[1,2],甘露消毒丹方组成:飞滑石十五两,淡黄芩十两,茵陈十一两,藿香四两,连翘四两,石菖蒲六两,白蔻仁四两,薄菏四两,木通五两,射干四两,川贝母五两,生晒研末,每服三钱,开水调下,或神曲糊丸,如弹子大,开水化服亦可。该方清热解毒,芳香化浊,淡渗利湿,清热而不甚苦寒,化湿而不太香燥,法具宣清降利,用药不偏不倚,药物轻清平淡[3]。甘露消毒丹为清热祛湿解毒之剂,现代药理研究发现其有保肝利胆、解毒、抗炎、调节免疫功能、调整胃肠功能、降脂等作用[1]。目前西医对于脂肪肝的治疗尚无特效药物,而中医药从病机论治脂肪肝则优势凸显。《素问至真要大论》说:“谨守病机,各司其属”。《神农本草经》也说:“凡欲疗病,先察其源,先候病机”。中医学治病,临证要详诊病机,切合病机立法用药,方机对应,可以取得较好疗效。笔者用该方治疗脂肪肝取得较好疗效,现从病机论治探讨如下。

1 脂肪肝病因病机概述

对于类似脂肪肝最早的记载见于《难经》:“肝之积,名曰肥气”。“肥人多湿”“体胖多痰”,脂肪肝患者多形体丰盛,为湿热较盛之体,其病机多以湿邪为主。而脂肪肝患者多无明显临床症状,虽部分患者伴有肝区胀满不适,但大多数情况下,临床无证可辨,究其病因,患者多因过食肥甘厚味或饮酒过量,致脾失运化,膏脂内停于肝,酿成脂肪肝,随着病情进展,膏脂蓄积于肝脏日渐增多,脾失健运,蕴生痰湿,日久化热,湿毒凝结,影响肝气疏泄而发病,形成脂肪性肝炎,此阶段多伴发转氨酶升高、肝回声增粗等肝实质损害[4]。针对脂肪肝湿热蕴盛的病机,治疗时不清利则病因难除,不健脾湿热又要滋生,法以祛湿、清热、解毒。甘露消毒丹集清热解毒、健脾祛湿于一方,使湿化热清,肝气自疏而脂肪肝可愈。

2 脂肪肝湿毒凝结为患,重在清热解毒

脂肪肝以邪实为主,内有痰浊湿毒。《金匮要略·心典》曰:“毒,邪气蕴结不解之谓”。湿毒则指湿气郁积日久成毒,湿毒代表痰湿浊饮在体内久积所产生病理变化[5]。湿邪蕴积深久,湿邪的致病性质发生恶变,危害更大[6]。脂肪肝患者多因过食肥甘,日久产生代谢毒物,湿毒阻滞肝络,导致肝络受损,在脂肪肝的基础上形成脂肪性肝炎。这种内毒引发的炎症,有别于外毒引起的肝炎[7]。湿毒是一种对人体脏腑经络能造成严重损害的致病因素,同时导致气血运行失常,使机体内产生的代谢产物不能及时正常排出,蕴积体内而化生的病理产物。湿毒之邪,留居体内,变生多病[8]。在治疗上,从毒论治,重在清解热毒。甘露消毒丹方具有清热解毒之功效,甘露消毒丹方中用连翘和射干,连翘味苦,微寒,有清热解毒的作用,射干苦,寒,入肺、肝经,《本经》谓其主“散结气,腹中邪逆,食饮大热”,具有清热解毒的功效。若患者毒邪较重,可酌加垂盆草,该药也具有利湿清热解毒的功效,诸药相须为用,进一步增强了清热解毒的功效,有利于消除脂肪肝的毒邪,使脂肪性肝炎的患者肝功复常。

3 脂肪肝湿邪为患,重视芳香化湿法

脂肪肝多以脾胃病变为中心,《素问·痹论》说:“饮食自倍,肠胃乃伤”。患者若饥饱失常则损伤脾胃,《医学入门》也说:“善食厚味者生痰”。若患者饮食过度,可致脾气虚弱,脾失健运,清阳不升,浊气不降,湿从内生,湿聚成痰,痰浊内蕴,湿困脾运也是脂肪肝的重要病机[9]。《张氏医通·胁痛》也说:“饮食劳倦之伤,皆足以致痰凝气聚”。脾胃与脂质代谢关系极为密切,它参与脂质代谢中包括“消化、吸收、合成、转运、代谢、分解、清除、排泄”的全过程。正如《证治准绳》中所说:“脾虚不分清浊,停留津液而痰生”。故脂肪肝可从脾论治,脾主运化水湿,脾气健运,水湿不能形成痰浊,脾健可生化气血以养肝,健脾是治疗该病之关键,脾为生痰浊之源,脾气健运则痰浊消,气血通畅,脂肪肝则可愈[10]。甘露消毒丹方中用藿香、石菖蒲、白豆蔻以辛散湿邪,藿香其气芳香,其味辛,性微温,归脾、胃、肺经,具有芳香化浊的功效,其芳香而不峻烈,温煦而不燥烈,长于调中,善治湿困脾阳,常用于湿浊中阻,脘痞呕吐诸症。石菖蒲味辛、苦,性温,其芳香而散,善去湿邪,化湿开胃,可祛痰秽之浊。白豆蔻味辛性温,归肺、脾、胃经,功在芳香之气,温暖脾胃。上三药同为芳香化湿之药,辛散湿郁,芳香化浊,健运脾气,如此则痰湿消,有利于脂肪肝的痊愈。

4 脂肪肝湿邪较重,临证重视利湿法

脂肪肝多为痰湿浊胶结,病因多为过食肥甘厚味,缺乏运动,压力过大,导致脏腑功能失调,从而发病,其主要的治疗思路为利尿通淋,清肝祛湿[11]。唐·王冰在《素问·至真要大论》“湿淫所胜”句下的注文:“治湿之病,不下小便,非其治也”。李东垣之“治湿不利小便非其治也”一语,由12字精炼为10字,得以广传,利小便成为治湿的大法。甘露消毒丹中用飞滑石和木通,滑石甘淡寒,可渗泻水湿,有学者认为滑石可保肝降酶,尤其对改善肝区疼痛有良好效果[12]。木通泻火行水,通利血脉,也可应用于湿热性脂肪肝,利于消除湿邪。

5 脂肪肝湿热并重,重视清热祛湿法

脂肪肝的病位在肝脾两脏,其发病的关键在于湿热痰浊,在脂肪肝的形成过程中,湿热之邪既是致病因素又是病理产物,湿热相互胶结。湿热交阻可导致痰浊膏脂沉于肝脏,成为脂肪肝发病的机理,在临床治疗上,应采用清热燥湿之法来清除体内湿热痰浊之邪,清热燥湿也是防治脂肪肝的重要治则[13]。甘露消毒丹中黄芩和茵陈蒿是治疗湿热性疾病常用药物,黄芩味苦,性寒,归肺、胆、脾、大肠、小肠经,具有清热燥湿,泻火解毒的功效,有研究表明黄芩素可以通过调节血脂、肝脂质、抑制脂质过氧化产物的产生和提高机体清除自由基的能力,保护肝脏,从而对高脂血症性脂肪肝有有一定的防治作用[14]。茵陈苦、辛,微寒,归脾、胃、肝、胆经,具有清热利湿的功效,有研究也表明茵陈蒿具有保肝利胆、抗氧化作用[15]。若患者湿热较重,还可以酌加具有清热燥湿药功效的黄连、黄柏,相须为用,进一步增强清热燥湿的功效。

6 甘露消毒丹临证用药加减法

脂肪肝治疗以祛邪为主,确定湿热毒邪所在经络脏腑,从不同角度、应用不同药物治疗湿毒。甘露消毒丹方中川贝味苦、甘,微寒,主要用于清热润肺,若患者无肺热燥咳,可以去川贝母,甘露消毒丹方中薄荷味辛性凉,具有疏散风热的功效,薄荷油有肝毒性,有对肝脏的损伤的报道,故弃而不用[16]。

五味子可降酶、镇静、敛涩,多用于治疗肝炎。但脂肪肝患者多辨证为湿热内盛,宜散不宜收,须慎用五味子,否则易致病情迁延反复,甚至加重,单纯使用五味子降酶反跳率高。但甘露消毒丹中用了大量的清热利湿解毒的药物,酌加五味子酸收具有反佐作用,防止甘露消毒丹久用伤正。现代研究也表明五味子多糖具有保护肝脏,调节血脂代谢,改善胰岛素抵抗,抗氧化和提高免疫力等多方面作用,对脂肪肝具有一定防治作用[17]。

脂肪肝病位在肝,痰湿瘀血积聚于肝,以致肝失疏泄,肝气郁滞,是本病常见的病机改变。肝主疏泄,人体气机畅达、津液输布、血液流行,全赖肝疏泄功能调节。若肝失疏泄,肝气郁结日久,肺、脾、肾等脏腑气化失职,津液输布失常,可酿生痰湿,终成痰湿瘀血胶结而成癥积,叶天士也有“久病入络”的观点,脂肪肝患者经年累月,湿邪不化,气血皆伤,化为败血凝痰,其本质乃痰瘀交阻互结,故临证可酌加柴胡、郁金、赤芍、桃仁、红花、丹参、三七疏肝理脾、活血柔肝,若瘀血较重,可加鳖甲、穿山甲等软坚散结。

尽管疾病的临床征象错综复杂、千变万化,但中医病机是动态演变的,在脂肪肝的各个阶段存在一定的规律性,也有一定的特异性,临床上我们要做到谨慎的审查其病机,分析病机与病证之间的内在联系。如《素问·至真要大论》所说的“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之”。脂肪肝患者多无明显临床症状,往往无证可辨,但究其病因和病机,多因过食肥甘厚味或饮酒过量,致脾失运化,膏脂内停于肝,酿成脂肪肝,日久化热,湿热内蕴,形成脂肪性肝炎,通过总结其发病机理,直接针对其病机进行论治,可以直捣黄龙,避免问题复杂化。甘露消毒丹清热祛湿解毒,切合脂肪肝的病机,做到了立法精当,治病求本。另外要指导患者纠正不良生活习惯,积极倡导健康生活方式,设置个体化饮食结构,加强运动锻炼也是脂肪肝治疗色重要的一个方面。值得说明的是无论慢性肝病的哪个阶段,健脾培土,顾护好后天之本切不可忘记。

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