中医从心论治不寐因机证治

郭晓航，张星平,*，梁政亭，陈俊逾，肖春霞

(1.新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 830011； 2.新疆医科大学附属中医医院，新疆 乌鲁木齐 830000)

“不寐”，《内经》中称“目不瞑”“不得卧”等，常以入睡困难，甚则彻夜不眠，睡眠时间、深度不足为主要表现，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证[1]。失眠严重损害患者的身心健康，影响患者的生活质量，对个体和社会都构成严重的负担[2]，据中国睡眠研究会公布的研究结果显示，中国成年人中有失眠症状者高达57%[3]，寻求安全有效的根治方法已经引起了医疗界的关注和重视，也逐渐成为一个重要的医学课题[4]。目前临床用于治疗睡眠障碍的药物多为巴比妥类、苯二氮卓类受体激动剂和具有神经抑制作用的抗抑郁药等，这些药物均具有严重的心理及躯体依赖性和停药反跳等不良反应，一直困惑着临床医生和患者[5]。祖国医学早在《黄帝内经》就有了关于不寐的论述，其后历代医家经两千余年临床经验的积累[6]，在《黄帝内经》的基础上，从不同角度论治不寐，但论其病机总不离五脏六腑，其中又以心为首。心藏神，主血脉，为五脏六腑之大主, 精神之所舍，在精神情志活动中起主导作用，睡眠作为人体重要的生理功能之一,也是由心所主的“神”来决定。今就从心论治不寐的因机证治刍议如下。

1 心与不寐的关系

《素问·灵兰秘典论》：“心者，君主之官，神明出焉”，明代张介宾在《类经·脏象类》进一步注解言：“心者，君主之官，神明出焉。心为一身之主，禀虚灵而含造化，具一理而万机，脏腑百骸，唯所是命，聪明智慧，莫不由之，故曰神明出焉。”而《素问·六节藏象论》曰：“心神不安，则生不寐”，明确提出神不安舍于心，则不寐。张景岳在《景岳全书·不寐》中论述到：“寐主乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”[7]人的正常睡眠由心所藏之神所主，若心不藏神则神失安宁，人体正常之寐寤无从谈起。据此，认为心之于不寐起到了主宰和调节作用。

2 不寐的病因病机

2.1 情志所伤

《张氏医通》曰:“平人不得卧，多起于劳心思虑，喜怒惊恐”[8]，《景岳全书·不寐》：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠”，《病因脉治·内伤不得卧》：“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气怫郁，则夜卧不宁矣”。五志过极致心火内炽，思虑太过伤脾致营血亏耗，情志不舒致肝气郁结[9]，此皆为情志所伤，或因心火内炽，或因生化乏源不能奉养心神，或因郁而化火扰动心神，致心神不安而不寐。

2.2 饮食不节

《张氏医通》曰:“脉数滑有力不眠者，中有宿滞痰火。此为胃不和，则卧不安也。”饮食不节致食积胃肠，损伤脾胃，脾胃水谷之气无法养护心神，致心失所养而不寐，或因喜食肥甘厚腻，久则聚湿生痰，痰郁化热，扰动心神而不寐[9]。

2.3 久病、年迈气血虚

《张氏医通》有云：“不寐有二，有病后虚弱，有年高者血衰不寐。”《灵枢·天年》曰:“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧”，而可见久病、年迈者气血虚，致使心失所养，神不能安于舍，心神不安而不寐[9]。

2.4 先天禀赋不足、暴受惊恐

《景岳全书·不寐》曰：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”，肾阴耗伤不能制阳，则水火不济，心火独亢，心肾失交使神志不守而不寐。而《沈氏尊生书·不寐》云：“心胆俱怯, 触事易惊,梦多不祥, 虚烦不眠”。因暴受惊恐，胆怯心虚，以致神魂不安而夜不能寐或寐而不安[9]。

综上，五脏舍五神，脏有所伤或情有所偏，五神不能安舍于五脏，则人虽卧而不能安寐[10]。心主神明功能的失调是不寐病机的关键，心为病变之主脏[11]，具体病机又分虚实两端。

3 从心论治不寐的历史沿革

心主神明，神安则寐安，历代医家均把调治心神作为治疗不寐的重要手段之一，其中《伤寒论》尤其重视从心论治不寐，以温通心阳、清心降火、交通心肾之法安心神以治不寐[12]。在《名医类案》中多数医家认为不寐的病位关键在于心，其病理特点是心神不宁，基本思路是从心论治，以养心安神为治疗不寐病的基本法则。明代医家龚廷贤在《寿世保元》中也以养心安神为法治疗不寐，考其用药，以人参、茯神、当归、益智仁、远志、龙眼肉、酸枣仁、柏子仁为主；晚清医家唐宗海《血证论》认为，心神不安，非痰即火，若虚火妄动所致心神不安，虚烦不眠，用仲景黄连阿胶汤治疗，若阴虚痰扰所致神不安者，用猪苓汤治之[13]。以上医家均为后世从心治疗不寐提供了很好的思路。

4 从心论治不寐的辨证施治

近代医家严氏[14]分别从心之实证、虚证论治不寐，实证之邪热扰心用栀子豉汤、痰热扰心用温胆汤、瘀血内阻用血府逐瘀汤加味治疗；虚证之心气虚用安神定志丸、心阳虚用桂枝甘草龙骨牡蛎汤、心血虚用养心汤、心阴虚用天王补心丹治疗。周氏[15]将不寐分为：木郁火旺型，以疏肝泻火定神志为法,丹栀逍遥散加减；湿热内扰型，以清热化湿安心神为法,柴芩温胆汤加减；阴虚火旺型，以滋阴养血宁心神为法,天王补心丹加减；忧思郁结型，以养心安神调节气血为法,甘麦大枣汤合逍遥散加减；心脾两虚型，以益气安心神为法,归脾汤加减。冯氏[16]以清心火、养心阴、宁心神为基础，虚火扰心者，多予黄连、肉桂等；心阴受损者，多用浮小麦、灯心草清心除烦；心血不足者，常用酸枣仁、柏子仁、夜交藤、远志养心安神；心阳上亢者，多加用生龙骨、生牡蛎、珍珠母重镇安神。张氏[17]治疗不寐分以下4型，心阴不足者，药用生地黄、麦冬、知母、夜交藤等以养心阴；心血不足者，药用当归、熟地黄、丹参、党参、酸枣仁等以补心血；心火过盛者，药用黄连、淡竹叶、莲子心、大黄、木通等清心火为主，并辅以生地黄、麦冬、玄参养心阴；心血瘀阻者，药用丹参、当归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花等化瘀血；风痰阻滞于心者，药用清半夏、制南星、陈皮、茯苓、枳壳、桔梗、石菖蒲、远志以化风痰，临床收效甚佳。吕氏[18]认为正虚邪扰心神致不寐,选用柏子仁丸、天王补心丹、安神定志丸等化裁以补虚泻实；心肾不交,水火不济致不寐,选用交泰丸、孔圣枕中方等以交通上下；五志过极,肝病及心致不寐,选用疏肝散、逍遥丸、龙胆泻肝汤、酸枣仁汤化裁以疏肝清心安神；脾胃气虚，心胃同病致不寐,选用黄连温胆汤加味、《局方》妙香散化裁以调理中焦,畅达交通之路。

5 从心论治不寐的专方治疗

潘氏[19]用健脑神安胶囊(主要由桑椹、制首乌、川芎、五味子、合欢花、酸枣仁、龙眼肉组成)治疗不寐以养心补肾、补血安神为法，用该药治疗的总有效率及症状改善平均时间，治疗组均优于对照组；杨氏[20]治疗不寐用自拟安寐汤加减，心脾两虚者加党参、黄芪、白术、当归、枸杞子、炙甘草；心虚胆怯者加远志、茯神、磁石、朱砂末(冲服)、人参,对照组用谷维素，治疗组总有效率90.48%，对照组总有效率74.50%，两组疗效比较,治疗组疗效显著优于对照组。许氏[21]用两天两夜汤(主方：天麻、夜交藤、夜关门、天冬、酸枣仁。随症加减：心气偏虚加黄芪、党参，心阴虚偏重加麦冬、龙眼肉、生地黄，心火上炎加黄芩、淡竹叶，肝经热盛加龙胆草、柴胡、生栀子，痰热扰心加茯苓、胆星、贝母)治疗不寐，对照组口服谷维素、维生素B，结果治疗组总有效率为90.5%，对照组总有效率为70.0%，治疗组优于对照组。

综上，中医从心治疗不寐具有疗效明显、相对稳定，治疗方法多、副作用小等优势，前景广阔。但也存在以下问题有待解决，如临床分型、诊断标准、疗效评定标准等因为辨证方法的不同而差异较大，导致中医治疗不寐临床疗效虽高，但可重复性、可推广性不高，良好的疗效较难被后人继承等问题。今后应在严格遵循循证医学理论基础上，加强中医药对此病的临床研究，以求进一步提高中医药治疗不寐的疗效。