原发性高血压病“本虚标实”的中医病机与治疗

蔺晓源，杨晓丹，姚福胜，谭元生*

(1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007； 2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208)

原发性高血压病(以下简称高血压病)可归属于中医“眩晕”的范畴。由于病患经年操劳，忧思郁怒，久伐肝肾，导致脏腑功能失调所致[1]。《素问·阴阳应象大论》曰：“人年四十，而阴气自半也，起居衰矣”。强调人至中年之后，脏腑功能逐渐衰退，精血阴液日渐亏耗，也明确指出阴虚是中老年人的常见体质特征。《景岳全书·眩运》篇中则有：“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”，并强调指出“无虚不能作眩”；《普济本事方·头痛头晕方》又曰：“下虚者肾也，故肾厥则头痛，上虚者肝也，故肝厥则头晕”。故眩晕的本质可定位于肝肾阴虚。我们前期的文献研究也明确了高血压病以肝肾阴虚为本[2]。肝肾阴虚，一方面阴不维阳，肝阳上亢，肝风内动，发为眩晕。如《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”。另一重要方面，阴虚血瘀，瘀血阻络，气血不达，脑髓失养，眩晕发作，即“血瘀致眩”，《灵枢·海论》也有曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”。因此，眩晕为本虚标实之证，以肝肾阴虚为本，肝阳上亢、瘀血阻络为标，治宜养阴柔肝、化瘀通络。现针对其相关病机与治疗简述如下。

1 阴虚血瘀

由于肝肾阴虚，机体暗耗，加之病情的推移，此证多因虚致实，以致血瘀。如清·周学海在《读医随笔》中有明确“阴虚必血滞”，此病机至少有六：一则如《玉机微义》所说：“血，注之于脉，充则实，少则涩”，津液为血液的主要成分，若肝肾阴虚，阴津亏损，血脉不充，则血枯致瘀。二则若阴津亏损，脉失濡润，脉道干涩，血行不畅，此即脉阻致瘀。三诚如王清任《医林改错》所说：“血受烧炼，其血必凝”，若阴虚燥热，耗津灼血，致津枯血燥，血液黏涩，即血黏致瘀。四乃阴虚火旺，灼伤血脉，迫血妄行，离经之血致瘀[3]。五是津能载气，气行则血行，若肝肾阴虚，津亏气损，则血行不畅，血脉瘀滞；阴阳互根互用，无阴则阳无以化，若阴损及阳，阳气不足，推血乏力，则血行迟缓，血脉瘀阻，此即气虚致瘀。六因肝藏血、主疏泄，性喜条达而恶抑郁，若肝阴不足，肝阳上亢的同时易致疏泄失司，肝气郁滞，气滞血瘀。此外，中医向来有“久虚入络”“久病必瘀”之说，因络脉具有易入难出、易滞易瘀、易积成形、胶痼难愈的病机特点。诚如叶天士所说：“久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭”，即所谓“大凡经主气，络主血，久病血瘀”。这与高血压病中老年患者经年操劳，久伐肝肾的起始病因病机相一致。

2 瘀血生风

“内风”又称“风气内动”，是中医学特有的概念，也多见于现代医学高血压病的过程中。“瘀血生风”即因瘀血导致的内风。瘀血乃血瘀的病理产物，瘀血日久，气血亏虚，不能上荣，髓海失养而出现眩晕、耳鸣等“风气内动”之象。故而“瘀血生风”的根本病机在于瘀血阻塞脉络、髓海不足、筋脉失濡。瘀血引起的“风气内动”早在《内经》中就有记录，《素问·调经论》中的“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死”是对血随气逆，瘀积于上导致“风气内动”的详细记载。随后，历代各医家对“瘀血生风”均持有大致相同的观点。朱丹溪认为内风多因“死血”“瘀血”所致，并指出“半身不遂，大率多痰，在左属死血、瘀血”。对于瘀血能够导致眩晕，《仁斋直指方》有“瘀滞不行，皆能眩晕”的论点，明·虞抟明确提出“血瘀致眩”。清·潘楫继承并发展了虞抟的学说，其《医灯续焰》认为:“眩晕者，有因于死血者……血死则脉凝泣，脉凝则上注之薄矣，薄则上虚而眩晕生”;《医宗金鉴》亦曰：“瘀血停滞……神迷眩远”。唐容川提出：“血与气本不相离，内有瘀血……血瘀必然导致水结，所结之邪聚于脾胃，上扰清窍，则头晕目眩作矣”，是对“血瘀致眩”病机更为详细的论述。

对于“瘀血生风”治当遵《妇人大全良方》所言“医风先医血，血行风自灭”，即在医治与风邪相关的疾病时都应配伍治血之品。如孙思邈在《千金要方》中记载：“三石泽兰丸治虚风内动，用以通血脉，熄肝风”，即明确了用活血化瘀法治疗内风证。汪机在《医读》中也说：“瘀血停蓄，上冲作逆，亦作眩晕，桃红四物”。虞抟也主张治疗眩晕应用活血化瘀之法，其在《医学正传》中指出“外有因坠损而眩运者，胸中有死血迷闭心窍而然，是宜行血清经，以散其瘀结”。临床常用的平肝熄风类药物大多也具有活血化瘀的作用[4]。如《日华子本草》载天麻可助阳气，通血脉；《本草再新》载羚羊角可去瘀血，生新血；《医学衷中参西录》载石决明善治脑中充血作疼作眩晕；《本草便读》载白蒺藜，善行善破，疏肝之瘀。临床与基础研究也已证实，活血化瘀治疗可以提高降压疗效、改善患者预后，施以活血化瘀方药在一定程度上可改善高血压靶器官损害[5]。既然用活血化瘀药物治疗内风病证疗效显著，而这种治疗规律又不能用 “风气内动”的病因病机理论来阐释，这就为“瘀血生风”理论的提出奠定了基础，可为临床运用活血化瘀药物治疗内风病症提供理论依据。

3 基于“本虚标实”病机的中医药治疗

中医药治疗眩晕历经千年，理法方药自成体系。我们秉承中医理论规范，结合自己十余年的临床实践，认为高血压病“本虚标实”的关键病机即具有“虚、瘀、风”的病机特点[6]。治宜治虚、治瘀与治风相结合，创养阴柔肝、化瘀通络法，使用复方七芍降压片效果显著。复方七芍降压片由桑寄生、白芍、三七、杜仲、地龙、丹参、天麻、香附、萝芙木、葛根、甘草组成。方中桑寄生补益肝肾之阴，《本草求真》谓其“为补肾要剂”，《本草再新》言其“治阴虚”；白芍敛阴柔肝、平抑肝阳；三七活血化瘀，《医学衷中参西录》谓：“三七……善化瘀血，……病愈后不至瘀血留于经络……，化瘀血而不伤新血，允为理血妙品”，三者共为君药。杜仲虽温而不助火，补先天之精气，《本草汇言》盛赞其补肾之力，曰“凡下焦之虚，非杜仲不补”，辅寄生补肝肾之亏虚，取天麻钩藤饮中杜仲、桑寄生补益肝肾以治本之义，用为臣药。地龙平肝熄风、通经活络；丹参为活血祛瘀之良药，其活血通痹，推陈致新，与君药相配，肾中精气得以化生不竭，共辅三七活血化瘀，通络除滞，亦用为臣药。天麻平肝潜阳、熄风止痉；香附疏肝解郁、调畅气血，《滇南本草》言其“调血中之气”，可气血并治，行气以化瘀；萝芙木清热活血降压，《广西中药志》谓其“泻肝降火，治高血压”；葛根味甘性平，可生津活血，专攻高血压颈项强痛，共为佐药。甘草缓和药性，调和诸药。全方合用可补阴虚、平阳亢、化瘀血、通脉络，则眩晕自止。现代药理研究表明，以上君臣佐药均可不同程度的扩张血管，具有明显的降压作用。

课题组从文献理论总结、临床病证疗效、药理毒理及制备工艺等方面进行了养阴柔肝、化瘀通络法组方的系列研究。自2000年开始，系统观察了复方七芍降压片治疗高血压病的临床疗效，结果显示，其降压总有效率达93.10%，可明显降低中医证候积分，其作用机制可能与降低血浆血管紧张素Ⅱ(Ang-Ⅱ)、心钠素(ANP)水平，逆转左心室肥厚，改善左心室舒张功能等有关[7-8]。我们率先在国内以自发性高血压大鼠(SHR)为研究载体，采用Western blot、PCR等现代分子生物学技术，探讨了复方七芍降压片的作用机制。结果显示，复方七芍降压片通过上调血浆氧化物歧化酶(SOD)水平，降低血清丙二醛(MDA)和活性氧(ROS)浓度，改善SHR氧化应激状态，下调动脉内皮细胞E-选择素(Es)的表达，进而减少动脉管壁白细胞的黏附及浸润，起到对靶器官的保护作用；其对SHR大鼠血管内皮损伤的保护作用与调节血清中生长素(Ghrelin)、一氧化氮合酶(NOS)和内皮素-1(ET-1)含量以及Ghrelin受体(GHSR)、内皮型一氧化氮合酶(eNOS)的基因表达有关[9-11]。我们的“养阴柔肝、化瘀通络法治疗高血压病疗效及分子机理研究”于2013年获湖南省科学技术进步二等奖。

4 结语

基于以上分析可知，高血压病以肝肾阴虚为本，以肝阳上亢、瘀血阻络为标，乃本虚标实之证。情志失调、内伤虚损、先天禀赋及年迈体衰等因素作用于机体可导致肝肾阴虚，前期阴虚阳亢，肝阳化风，中后期阴虚血瘀，瘀血生风，不管是肝阳化风还是瘀血生风，其均属于肝风内动概念的范畴[12]，与“诸风掉眩，皆属于肝”的中医理论相一致。而阴虚血瘀，瘀血阻络，脑失所养导致的眩晕发作的“血瘀致眩”理论却是不容忽视的一个重要方面，我们前期研究也发现高血压病血瘀证与高血压病现代医学的重要发病机制血管炎症相一致。根据高血压病 “本虚标实” 的关键病机，确立养阴柔肝、化瘀通络法，使用复方七芍降压片效果显著，由此则反证了该病机理论的合理性，对丰富高血压病的病机理论和临床分型体系具有重要指导意义，可为高血压病的中医临床辨治提供新思路和新方法。