OLPPH与传统PPH的临床效果对比分析

张智航 徐孟 郭旭

痔组织是正常人体组织结构之一, 痔病的治疗原则为有症状的痔需要治疗, 无症状的痔无需治疗。关于痔病的发病机制有两种理论, “静脉曲张理论”及“肛垫下移理论”等［1］。1998年Longo［2］根据“肛垫下移理论”发明了痔上黏膜环切钉合术(procedure for prolapse and hemorrhoids, PPH)。PPH具有术后疼痛轻、恢复快、疗效确切等优点, 疗效显著。但是随着患者的数量增加, 大量随访结果表明PPH术后吻合口狭窄是该术式的常见并发症之一。英国的Pertersen等［3］报道术后吻合口狭窄发生率为3.1%。为解决该问题, 本研究通过自制扩肛器, 采用开环式痔上黏膜切除术(open loop of procedure for prolapse and hemorrhoids, OLPPH)在防治常规PPH术后吻合口狭窄等并发症方面取得理想效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月～2018年1月本院收治的196例痔病患者作为研究对象, 其中男90例, 女106例；年龄21～82 岁, 平均年龄35.7岁；病程1～30年；患者均为Ⅱ度痔合大出血并贫血, Ⅲ度及Ⅳ度痔。将患者随机分为观察组和对照组, 每组98例。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合《外科学》混合痔的诊断及分度标准中的Ⅲ、Ⅳ度内痔或反复出血的Ⅱ度内痔；②年龄21～82岁。

1.2.2 排除标准 ①肛周脓肿、肛瘘合；②妊娠期及哺乳期妇女；③因心肺疾病不能耐受手术。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 ①完善血常规、凝血功能、心电图检查,除外手术禁忌证；②术前6 h禁食水；③术前开塞露灌肠,备皮。

1.3.2 器械 采用34 mm 一次性使用管型肛肠吻合器, 配套肛镜缝扎器、带线器和自制肛管扩张器及内芯, 3-0生物缝线1根。

1.3.3 手术方法 腰麻生效后患者取截石位, 常规消毒铺无菌单, 充分扩肛。对照组采用传统PPH治疗, 观察组患者采用OLPPH治疗, 具体方法如下。碘伏润滑肛门后放入自制肛管扩张器固定在会阴部, 取出内芯后置入肛镜缝扎器,于齿状线上3～4 cm 做螺旋形荷包缝合, 缝合至肛门镜延长杆处时, 根据直肠黏膜松弛程度, 分别距延长杆0.5～1.0 cm处出针及进针, 由此保证必要的黏膜桥宽度, 同时最大程度提拉直肠黏膜, 保证进入吻合器钉仓的黏膜厚度均匀。退出缝扎器, 置入吻合器头, 收紧荷包打结于中心杆上, 收紧吻合器头至激发标志线后, 激发吻合器, 完成痔上黏膜切除吻合。去除吻合器, 检查吻合口有无出血, 出血点使用电刀止血, 术毕。

1.4 观察指标及疗效判定标准 对比两组患者术后肛门狭窄发生情况及手术治疗效果。①肛门狭窄程度判定：轻度狭窄：排便不畅, 大便变形, 指诊可通过狭窄部；中度狭窄：排便困难, 大便形细, 有不完全肠梗阻症状, 指诊难以通过狭窄部；重度狭窄：排便极其困难或假性失禁, 便少而稀或粪水样便, 肠梗阻症状明显, 指诊无法通过狭窄部。发生率=(轻度狭窄+中度狭窄+重度狭窄)/总例数×100%。②治疗效果判定标准：痊愈: 停止便血, 无痔脱出；显效：间断便血症状消失, 脱出痔核基本回缩；有效：过度劳累或大便干结时偶有出血, 脱出痔核基本回缩；无效：痔病症状无改变, 未达有效标准。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术治疗效果对比 观察组患者痊愈90例(91.84%), 显效5例(5.10%), 有效3例(3.06%), 无效0例(0),总有效率为100.00%；对照组患者痊愈88例(89.80%), 显效5例(5.10%), 有效5例(5.10%), 无效0例(0), 总有效率为100.00%；两组患者痊愈率、总有效率对比差异无统计学意义 (P＞0.05)。

2.2 两组患者术后肛门狭窄发生情况对比 观察组患者术后仅1例出现轻度肛门狭窄, 经指诊扩肛后缓解, 肛门狭窄发生率为1.02%；对照组患者术后有9例发生不同程度肛门狭窄, 其中7例轻度狭窄患者经扩肛后症状缓解, 2例中度狭窄患者扩肛无效, 经手术行瘢痕松解后缓解, 肛门狭窄发生率为9.18%；观察组患者术后肛门狭窄发生率低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

痔组织属于直肠下端的唇状垫结构, 肛垫支持组织主要为以联合纵肌为轴心的纤维-肌性复合体。长期的排便不良习惯、腹泻、便秘, 都会导致固定肛垫的Treitz肌发生断裂,诱发回缩障碍, 导致痔病发生。痔的治疗应该以出血和脱垂两大症状的改善为目标, PPH手术能够取得极良好的效果。但大量随访结果提示PPH术后吻合口狭窄成为该术式的常见并发症之一, 国内外文献报道发生率为0.8%～2.5%［4］。临床实际操作中体会, 一部分患者术后3个月～1年随诊, 即使患者无明显的排便困难及肛门堵塞感, 行肛门指诊检查时仍可触及明显的PPH术后瘢痕环存在。特别是对于那些慢性腹泻患者, 各种疾病导致长期不能排成形软便患者及年轻女性因为减肥而少食忍便不排的患者, 以上三类人群行PPH治疗后, 直肠存在肛门狭窄的几率更大。而通过使用自制肛门镜行OLPPH, 完美的解决了PPH术后导致肛门狭窄的问题。该手术术中需要注意的几点：①术中延长杆所置位置应避开3点、7点、11点“母痔区”, 选择痔脱出较轻的部位, 这样可以起到最大的悬吊效果；②因为采用开环方式切除, 故对于痔核脱出较重的患者, 缝合荷包深度可达黏膜下层及肌层, 同时荷包跨度可以适当向近端长管延伸, 做最大容积切除, 充分悬吊肛垫；③对于吻合口出血问题可以首选使用电凝切割器予以吻合口电凝止血。如有搏动性出血且电凝止血失败, 可选择跨吻合口做“8”字缝合；④关于“cat ear”的处理, 如cat ear位置较低可直接使用“0#”丝线结扎, 如果“cat ear”位置较高可使用电凝切割器电凝残端至金属钉燃烧时停止, 凝血效果佳。

本研究结果显示：观察组患者痊愈率为91.84%、总有效率为100.00%, 与对照组的89.80%、100.00%对比差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组患者术后肛门狭窄发生率为1.02%, 低于对照组的9.18%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)

综上所述, OLPPH作为一种改良的手术方式, 完美的解决了传统的PPH所带来的术后吻合口狭窄的问题, 同时又保留了PPH的手术疗效, 给广大患者带来了福音, 并且在今后的不断探索中必将适用于更多的疾病治疗, 值得临床推广。