卵巢卵黄囊瘤1 例报告

王鑫磊，李理想，刘爱民，祝 贺，崔满华

(吉林大学第二医院 妇产科,吉林 长春130041)

卵黄囊瘤又称内胚窦瘤，是一种由胚外结构卵黄囊发生恶变的原发生殖细胞肿瘤[1]，临床上罕见发生于儿童及年轻女性性腺，AFP升高是该肿瘤的特点，占卵巢恶性肿瘤1%，对育龄期女性影响较大，治疗过程中应尽可能保留生育功能，生长迅速，易早期转移，预后差，BEP辅助化疗方案可显著改善预后。现将我们收治的1例卵巢卵黄囊瘤报道如下，提高对疾病的诊疗认识。

1 临床资料

患者女性，29岁，G2P1，平素月经规律，因自扪及盆腔包块1个月，下腹微痛1周，突然剧疼3 h急诊入我院。查体：痛苦面容，下腹部略膨隆，有明显压痛，无反跳痛及肌紧张。妇检：宫颈光滑，宫体正常大，无压痛，盆腔偏右侧附件区可触及一大小约13.0 cm×12.0 cm×12.0 cm囊实性包块，边界清晰，有活动度，有压痛，左附件区未触及异常。妇科超声提示右附件区见12.5 cm×12.1 cm的不均质混合包块，形态尚规则，界限尚清，内见分隔，有盆腔积液。腹腔超声提示肝肾、脾肾、肠间隙及下腹部探及液性暗区，较深处位于下腹部，深约5.5 cm。术前CA125:500 μg/l、CA199：6.1 μg/l，HE4：127.2 μg/l，AFP>2 000 ng/ml。该患曾于9个月前行腹腔镜下右侧卵巢畸胎瘤剥除术，术中完整剥除，术后病理是成熟性囊性畸胎瘤，带有较多神经组织，局部神经细胞增生。现患者右附件区短期内又出现较大包块，卵巢恶性肿瘤标记物较高，且伴腹水，临床考虑卵巢卵黄囊瘤可能性大。因患者疼痛难忍，不排除卵巢肿瘤蒂扭转或破裂出血，于入院当日急诊行剖腹探查术，术中见：腹水较多，呈淡红色，送检脱落细胞。右侧卵巢呈一大小约13 cm×12 cm×12 cm，表面光滑，呈灰褐色，质软，包膜极薄，近漏斗韧带处包膜破裂一小口，长约3 cm，先行右侧附件切除术，探查子宫及对侧附件无异常，大网、阑尾未见病灶，腹膜光滑。快速病理回报：右侧卵巢恶性肿瘤，考虑为生殖细胞来源。与患者家属沟通，鉴于患者较年轻，可行保留生育功能的全面分期手术，术后化疗，但家属担心日后复发，且无生育要求，坚决要求同时切除子宫和左侧附件。反复沟通无效的情况下，加行全子宫、左侧附件、大网膜、阑尾切除术及盆腔淋巴结清扫术，术中盆腔各组淋巴结未见肿大。术后第3天病理回报：右侧卵巢结合免疫组化染色及形态学特征支持卵黄囊瘤，(右侧卵巢)未见著变。增生型宫内膜，慢性宫颈炎、左侧附件、大网未见肿瘤，阑尾浆膜面局灶间皮细胞增生，未见肿瘤，盆腔淋巴结未见转移。免疫组化染色结果：CK(AEI/AE3)(+)、SALL-4(+)、AFP(+)、Ki67(阳性率60%)、Glypican-3(+)、CD30(-)、ER(-)、PR(-)、CD117(-)、PLAP(-)、HCG(-)。腹水送检标本内见有少量异型细胞，形态考虑为肿瘤细胞。根据病理结果，术后诊断为右侧卵巢卵黄囊瘤IC期，术后1周给予行BEP方案化疗(博来霉素+依托泊苷+顺铂)，共化疗4个疗程，2个疗程后AFP降至正常。化疗期间监测肺功能无明显异常。目前随诊中，AFP已降至正常值，嘱患者口服补佳乐激素替代治疗。

2 讨论

卵黄囊瘤又称内胚窦瘤，罕见发生，但却是第二大常见的恶性生殖细胞肿瘤[2]，具有极高的恶性程度。发病年龄较轻，在18-30岁之间，多见于幼儿及年轻女性。病程短，发展迅速，若盆腹腔广泛种植，导致预后不良。多为单侧卵巢受累，以右侧多见，双侧多考虑转移，体积较大，中位直径在15-18 cm[2]，圆形或卵圆形，表面较光滑，易出血、坏死、扭转，术时约半数伴有转移。早期无明显症状，临床多以腹部包块与腹水伴随腹胀腹痛就诊，不伴内分泌症状及性器官异常。

卵黄囊瘤可合成甲胎蛋白(AFP)，术前可达14 000-200 000 μg/l，术后5-7天可降至正常，复发时上升，AFP术后下降是影响患者五年生存率的独立重要预后因素，故AFP浓度可作为诊疗、预后的监测指标[3]。若年轻女性尤以年龄<30岁者，盆腔内短期出现迅速增大的单侧卵巢巨大囊实性肿物，应结合血AFP，若为阳性，应考虑卵巢卵黄囊瘤的可能。术前确诊困难，无特征影像学表现，超声提示以实质性为主的囊实性混合大肿块，局部伴蜂窝样或见分隔，可检出丰富血流信号，多伴腹水；CT平扫肿瘤呈等或低密度，均未见脂肪、钙化，实性成分渐进性强化；MRI 平扫实性部分T1以等、低信号为主，T2稍高信号，囊性部分呈明显长T1、长T2信号，部分见出血，增强扫描实性部分及分隔中度明显强化[4]；病理学检查是确诊的金标准，卵巢YST 特征性结构包括S-D小体、嗜酸性透明小球、疏网状腺样结构混合存在是YST 的特征性病理改变。免疫组化作为重要的补充诊断如Glypican-3弥漫表达呈90%阳性，局部表达呈10%阳性，AFP阳性至关重要[5]。

由于疾病临床特点及发病人群的特殊性，在治疗过程中除最大程度提高生存率，还应尽可能保留其生育功能，应行患侧附件及盆腔病灶清除术可保留生育功能的全面分期手术，分期手术原则同上皮性卵巢癌。回顾性研究表明：保留生育功能的手术方案与根治性手术一样有效[6]，广泛建议育龄患者行保留生育功能的全面分期手术，但在治疗这种疾病的过程中仍存在未解决的问题，如：网膜切除可能对临床阶段Ⅰ、Ⅱ期患者没有治疗意义[7]。卵黄囊瘤对化疗敏感性极高，足量及正规的化疗能明显改善预后，主要采取手术后辅以铂类药物为主的联合化疗方案，如BVP、BEP方案，文献报道，国际妇产科联盟(FIGO)分期为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期的OYST患者，5年生存率分别为95%、75%、30%、25%。 BEP相对BVP化疗方案，其毒性更低，表现为脱发、疲劳、恶心、骨髓抑制，除顺铂可引起神经及听力损伤，最严重的在于博来霉素的主要不良反应：肺纤维化与发热，故化疗前及用药期间需监测肺功能。据研究所述，接受化疗后可能出现停经，存在不孕的风险，多数患者仍可维持卵巢功能和生育能力。

本例患者比较遗憾的是切除了子宫和健侧附件，未保留生育及内分泌功能。虽然术中已充分告知家属卵黄囊瘤可保留生育功能，且对化疗敏感，5年存活率极高，但家属因担心日后复发坚持切除。患者虽无生育要求，可采用雌激素替代治疗，但笔者感觉到术后患者知道实情后，身心受到巨大创伤。术后采用BEP化疗方案，共4个疗程，化疗过程尚顺利，只是第3个疗程后，出现轻度骨髓抑制，对症处理后好转。案例中的患者术前AFP>2000 ng/ml，术后检测有所下降，化疗2个疗程后降至正常，证实是个有力的监测指标。该患9个月前曾行成熟性囊性畸胎瘤剥除术，此次入院前请病理科医生反复查看前次手术病理切片，均未发现卵黄囊瘤成分。但卵黄囊瘤与畸胎瘤同属于生殖细胞肿瘤，第一次手术前也未检测AFP，是否存在因病理取材不充分而遗漏了局灶性卵黄囊瘤的这种可能已无从知晓了。通过该病例，充分认识到卵巢生殖细胞肿瘤是一组来源于不同分化阶段的生殖细胞肿瘤，包括多样化的组织形态，可能同时存在两种生殖细胞肿瘤成分。即使彩超回报提示畸胎瘤，术前应该完善各种肿瘤标记物的检测，以排除混合性生殖细胞肿瘤的可能。对于这种以迅速增大的盆腹腔肿块伴腹胀或腹痛就诊的患者，应该想到卵黄囊瘤的可能性。