心肌炎病史患者妊娠后死亡1例

胡大权,张红丽,王 峥,施凯耀*,孟繁波*

(1.伊通满族自治县营城子中心卫生院，吉林 四平130700;2.吉林大学中日联谊医院)

尽管心脏病是增加孕妇死亡风险的最主要的危险因素[1,2]，但心肌炎患者妊娠早期出现严重并发症的病例报道不多[3]，我们报道了1例有心肌炎病史患者，妊娠8周后突发晕厥死亡的病例。

1 临床资料

患者，女，32岁，因突发晕厥2 min，呼吸困难伴抽搐、意识不清8 h入我院急诊ICU。6年前因感冒后心前区不适10天，加重伴晕厥2 h就诊于我院，查心电图为室性早搏二联律，CoxB3(1∶8)(+)，血沉30 mm/h，心脏彩超及冠脉造影、心肌酶学检测均未见异常，诊断为心肌炎。后未出现不适，未定期复查心脏相关检查。入院前半个月于医院检查发现早孕6周，入院前8 h前出现一过性意识不清2 min，并出现胸闷乏力，周身湿冷，家属发现后拨打120送至我院急诊科，途中意识恢复，四肢活动自如，但胸闷气短，心前区不适。在急诊检查及治疗期间再次出现抽搐意识不清，呼吸减弱、心率减慢，行心肺复苏和呼吸机辅助通气收入ICU。入院查体:体温：35℃，脉搏115次/分，血压80/35 mmHg，意识不清，双肺呼吸音弱、肺底可闻及干、湿性啰音，心音弱。律齐，双下肢皮肤轻度可凹陷性水肿。入院当天妇科超声提示：宫腔内可探及大小4.0 cm×3.5 cm妊娠囊，其内可探及胎芽及胎心搏动，芽长2.0 cm。入院第2天心脏超声示：右室增大，室间隔位置偏移，平坦，室间隔与室后壁同向运动，三尖瓣轻度反流，左心功能EF78%。CT提示右房增大。心电图检查：窦性心动过速，偶发室早，不完全右束支传导阻滞，中度ST段压低，胸导联QRS波低电位。化验：入院当天出血、凝血时间正常值范围；心肌酶：Troporin-1 0.15 mg/ml，MYOGLOBIN 481.9 mg/ml，AST 66.68 U/L，CKMB 36.8 U/L。入院第2天心肌酶：AST 7731.8 U/L，CKMB 504.1 U/L，脑钠肽，125 pg/ml。经全院会诊，诊断为心源性休克，多器官功能障碍综合征，DIC，早期妊娠。经升压，CRRT等治疗无好转，于入院第3天死亡。

2 讨论

该患6年前以心律失常为心肌炎主要首发症状，两年前复查心脏超声未见异常，妊娠期间复查心脏超声也无异常发现，此次发病症状与6年前症状相似，也无感冒病史。

心脏病患者妊娠期间的主要并发症是心衰和孕妇死亡[1]。其原因可与妊娠后的血流动力学异常有关[4]。一般妊娠后6周开始出现的血流动力学异常，血流负荷到20到24周达到最高点，持续至分娩，而心脏病患者妊娠出现心衰及死亡的时间一般发生在妊娠的21周左右[1]，与孕妇的血流动力学改变一致。说明心脏负荷增加了，使病情继续加重，甚至导致病情恶化。文献少有早期妊娠合并严重心肌炎的报告，尤其是妊娠早期死亡的病例较少，其死亡的原因除了血流动力学改变之外，可能还与其他因素有关。如有些心肌炎患者可能发展为扩张型心肌病(DCM)[5]。一项对急性心肌炎患者的随访结果显示，3年后DCM的患病率达21%[6]。本例患者无左心室结构的改变但患者右室右房增大，(室间隔与左室后壁同向运动)。心电图提示右束支传导阻滞，可能与右心结构改变有关。

在心脏病孕妇中，心肌炎的发生率较高，仅次于心律失常，但少有出现心功能异常[7]。出现心衰及死亡等并发症的风险也较小。大部分患者能够顺利度过妊娠期和围产期。上海报道的1142例心脏病孕妇中无1例死于心肌炎[1]。但有其他心脏基础疾病死亡病例均未行常规产前体检，病情突发进入ICU治疗，这与我们的病例相似，也提示预后不良。

因此有必要对有心脏病史的女性，包括心肌炎病史的女性进行怀孕前的体质评估。评估内容包括患者怀孕后并发症及死亡的风险，包括心衰、心律失常及心室功能异常的评价。考虑到婴儿出生后父母能否进行护理，有学者甚至推荐评价心脏病孕妇的生存期，以决定是否妊娠。目前最大规模的回顾性多中心研究加拿大孕妇心脏病(CARPREG)研究提出了母亲在妊娠期间出现并发症的危险因素包括：①妊娠前心脏功能分级NHYA大于2级；②左室功能异常，EF小于40%；③左侧阻塞性病灶，二尖瓣面积小于2 cm2，主动脉瓣面积1.5 cm2，多普勒超声评价左室流出道血压梯度大于30 mmHg；④伴有临床症状的心律失常病史或休克或心衰[8,9]。当然还有其他因素，如：肺动脉高压及需要抗凝治疗[4]。根据心脏病的不同类型也可以达到预测孕妇并发症风险的目的[4]。

对于妊娠风险小的心脏病女性，年龄偏小时妊娠要比高龄妊娠风险小。妊娠期建议心脏超声等检查，监测心脏疾病的变化，评估孕妇的状况[10]。对于心律失常的孕妇积极选择合适的药物治疗。必要时是否考虑终止妊娠。