青少年外伤性黄斑裂孔临床报告1例

迟 晶，王晨光,苏冠方

(吉林大学第二医院 眼底病科，吉林 长春130041)

1 临床资料

患者，12岁，5个月前被铁钩撞击后出现左眼视力下降，伴眼痛、眼红、流泪等症状，就诊于当地医院，未给予特殊处置，后就诊于我院，诊断为黄斑裂孔(图1)，于我院门诊观察3个月，通过影像学检查发现裂孔直径逐渐增大，遂以“黄斑裂孔(左)”收治入院。入院后查体：视力：右眼：1.0，左眼：0.16；眼压：右眼：17 mmHg,左眼：16 mmHg。右眼：结膜无充血水肿，角膜透明，前房深浅正常，房水清，虹膜纹理清，瞳孔正圆，直径3 mm,对光反射(+)，散瞳后见晶体透明，玻璃体透明，眼底：视盘界清，色淡红，网膜平伏在位，血管走形大致正常，黄斑中心凹反光未见。左眼：结膜无充血水肿，角膜透明，前房深浅正常，房水清，虹膜纹理清，瞳孔正源，直径3 mm，对光反射(+)，散瞳后见晶体透明，玻璃体混浊，眼底：视盘界清，色淡红。黄斑区可见一大小约1/2PD大小裂孔，血管走形大致正常。辅助检查：OCT:左眼黄斑区组织全层缺失，直径为1101 μm、899 μm、1333 μm。经术前讨论后决定该患者治疗方案为“玻璃体切除联合内界膜填塞术”。

患者术中经25G巩膜穿刺口，注入曲安奈德，切除玻璃体后，应用ICG染色内界膜，环形撕除黄斑区内界膜后，将部分撕除的内界膜填入黄斑裂孔，气液交换后，观察网膜平伏，消毒空气眼内填充。

术后患者病情平稳，给予常规抗炎对症治疗；日常给予常规清洁换药。术后1周行光学相关断层扫描(OCT)检查，患者裂孔基本闭合。出院后采用微信随访、门诊随诊等形式，对患者进行为期半年以上随访，随访通过验光、光学相关断层扫描(OCT)、mf-ERG等检查评价其解剖以及视功能恢复情况。患者术后2周，OCT:显示黄斑区大致恢复正常形态，中心凹可见高反射信号区。裸眼视力为：0.2。术后2.5月，OCT显示黄斑区高反射信号消失，形态大致恢复正常，裸眼视力为：0.3。患者术后8个月，OCT显示黄斑区形态恢复J较好，裸眼视力：0.5。

2 讨论

创伤性黄斑裂孔(TMH)是黄斑裂孔形成的第二大原因， 虽然TMH在闭合性眼损伤病例中发生率为1.4%，在全球公开范围内的伤害性案件中程度较低(0.15%)，但有时却会造成永久性的视功能损伤[1]。TMH发病机制与特发性黄斑裂孔(IMH)不同，目前尚存争议。 TMH常多发于青少年人群中，这与青少年活动量大等原因密不可分[1,2]。TMH有自发性愈合的可能，且青少年及儿童患者自愈率较高，许多病例报告显示自发性闭合通常发生在创伤后2周至12个月[3]。观察期后，对于不能自发愈合的病例，应选择手术干预治疗。玻璃体切割手术治疗IMH，是在1991年有凯里等首先提出的[4]，由于其裂孔形成机制不同， 应用于TMH中的玻璃体切除术，作用机制尚不明确。 然而，目前的手术技术与IMH类似，包括去除后玻璃体、视网膜前膜，或内界膜(ILM)剥离，眼内气体或硅油填充。在已发表的玻璃体切除术报告中对手术结果进行了回顾性分 析，发现TMH首次手术的成功闭合率为83%[5]。可见单纯玻璃体切除治疗TMH效果，并不尽如人意。玻璃体切除联合内界膜填塞手术在治疗大孔径特发性黄斑裂孔中，具有较高的解剖学复位率与视功能提高率，因为ILM可作为细胞增殖的支架以促进黄斑裂孔的闭合[6]。玻璃体切除联合内界膜填塞手术治疗大孔径TMH,是否可以提高裂孔愈合率，仍需大量研究进一步考证。

从此例青少年创伤性黄斑裂孔治疗上， 我们可总结以下治疗方案。首先，因青少年TMH自愈性较高，可给予适当观察期，如裂孔确无自愈趋势，需及时进行手术干预以促进和加速裂孔关闭过程，防止不可逆转的结构变化和随之而来的永久性损伤。而在术式的选择上，玻璃体切割术联合ILM剥离和气体填充是治疗青少年TMH患者安全有效的选择。其与长期等待裂孔自发闭合以及单纯玻璃体切割术相比，闭合率更高。本病例提示，除了传统术式外，玻璃体切除联合内界膜填塞无论从解剖复位或是视功能恢复上，可以取得很大程度的提高，但其优越性需扩大样本量进一步研究。