Miller-Fisher综合征合并Bickerstaff脑干脑炎1例报道并文献复习

门玉娇，李 敏，刘晶瑶

(吉林大学白求恩第一医院二部 神经内科，吉林 长春130031)

Bickerstaff 脑干脑炎(BBE)是发生于脑干的非特异性炎性反应，在临床上易与Miller-Fisher综合征(MFS)相混淆。现将我科收治的1例Miller-Fisher综合征合并Bickerstaff 脑干脑炎病例进行回顾分析，报道如下。

1 临床资料

患者为老年男性，59岁，因头晕、视物双影、走路不稳2天入院。该患者于入院前2天开车时出现视物双影，随后逐渐出现头晕、走路不稳，偶伴有双手指尖麻木，无视物旋转及恶心、呕吐。既往否认高血压病、糖尿病、心脏病病史。发病1周前有上呼吸道感染病史。入院查体：血压130/80 mmHg，神清，构音障碍。左侧眼球内收、外展受限，上视及下视正常，右侧眼球活动自如。双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0 mm，对光反射存在。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌张力正常，肌力5级。双上肢腱反射正常，双下肢腱反射消失。右手指鼻试验及右侧跟膝胫试验均不稳准。左侧Babbinski征阳性，无项强，克氏征阴性。入院后头部MRI提示双侧多发腔隙性脑梗死、缺血灶。血尿常规、凝血常规、肝肾功及血糖、离子等均未见异常。初步诊断为脑梗死，并按改善循环、抗血小板聚集等对症治疗患者病情仍进行性加重，入院后5天患者自述有颈背部束带感，憋闷，但咳嗽有力，无饮水呛咳及吞咽困难。查体可见左眼球固定，同时右眼不能内收，外展受限，且外展时伴有水平眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。软腭抬举尚可，咽反射存在。四肢近端肌力5级，远端肌力3级。双上肢腱反射活跃，双下肢腱反射消失，双侧指鼻及跟膝胫试验均不稳准。左侧Babbinski征阳性。复查头MRI及颈MRI均未见责任病灶，完善理化检查如抗核抗体系列、血沉、风湿三项、抗HIV、梅毒抗体、病毒抗体等检查均未见异常。肺CT提示左肺下叶少许炎变。行腰椎穿刺提示颅压：140 mmH2O，白细胞：2×106/L(标准值0-8×106/L)，蛋白：523 mg/L(标准值200-400 mg/L)，IgG指数：0.46，血及脑脊液自身免疫性脑炎抗体、AQP4抗体、寡克隆带、副肿瘤标志物(抗Yo、抗Hu、抗Ri、抗CV2、抗Ma2、抗Amphiphysin抗体)均阴性。血GM1抗体阳性，GQ1b抗体阴性。肌电图检查未见明显异常。结合患者病史、体征及各项检查，临床诊断为Fisher综合征，待除外Bickerstaff脑干脑炎。给予激素(地塞米松 起始量15 mg/d静脉注射，每周减5 mg直至停用，连用21天)、B族维生素、改善循环等对症治疗后患者病情逐渐好转，住院治疗26天后患者头晕完全缓解，复视程度明显减轻，可独立下床行走并办理出院。院外随访3个月，患者病情亦进一步好转，生活完全自理。复查肌电图及头MRI未见异常。

2 讨论

脑干脑炎临床较为罕见，文献中大多数学者把BBE、Miller-Fisher综合征归为脑干脑炎，以及后来提出的“抗GQI b抗体综合征”[1,2]，三者被认为是一组连续性疾病谱。

BBE常以急性起病，临床表现为眼肌麻痹、共济失调、意识障碍、腱反射亢进或病理反射阳性，多数患者起病前有感染史[3]。60% 的BBE患者出现迟缓性四肢瘫[4]，实验室检查显示脑脊液细胞数增多。而MFS 是一组以眼外肌麻痹、共济失调和腱反射消失三联征的感染后炎症性脱髓鞘性神经病[5]。

MFS 和BBE 均为临床少见疾病。国外MFS发病占吉兰-巴雷综合征的1% -5% ，亚洲东部国家MFS发生率较其他国家和地区高[6]。BBE的发病率更低，日本学者[7]对日本2006-2009年的脑干脑炎进行调查研究，结果显示BBE的发病率约为0.078/10万。MFS是以周围神经系统受累为主的一种疾病，而BBE以中枢神经系统受累为主[8],主要鉴别点是BBE可出现意识障碍、病理反射阳性， 部分患者可出现头部MRI信号异常。尽管受累部位有明显区别,但是临床表现上两种疾病有一定的重叠[9]。本病例患者病前1周有明确“上呼吸道感染”病史，发病初即出现视物双影、走路不稳等眼肌麻痹和共济失调表现，且病情进行性加重，约发病1周后出现四肢远端肌无力、行走费力，双上肢腱反射活跃，而且左侧Babbinski征阳性一直持续存在，脑脊液存在蛋白-细胞分离，肌电图及头部MRI均未见异常，因此我们考虑BBE可能性大。但患者整个病程中均无意识障碍等严重中枢神经系统受累表现，多次复查头MRI均未发现脑干异常信号，以上两点与既往文献大多认为的诊断标准不相符合；同时根据血清神经节苷脂抗体检测结果抗GM1抗体阳性，抗GQ1b抗体阴性。在以往文献报道中，BBE和MFS患者的血清中均可发现抗神经节苷脂抗体(angliosides，GS)，认为这种GS可能正是两者的发病原因，同时指出抗GQ1b抗体阳性有助于BBE的诊断；但是，缺乏抗GQ1b抗体检查、MRI表现正常的并不能排除本病的可能[10]。文献已报道抗GM2抗体阳性的脑干脑炎[11]、抗GM1抗体阳性的MFS[9]等都说明了GS与此类自身免疫性疾病关系的复杂性，其发病机制有待更深入的研究。

治疗上目前普遍认为MFS应用丙种球蛋白有效，而BBE尚无统一的治疗方案，有文献报道认为BBE患者应用激素或者丙种球蛋白均能达到有效的治疗[12]。本病例患者在发病一周后给予激素治疗，使病情得到控制并逐渐好转，经随访患者3个月后生活完全自理。因此，免疫调节治疗对于MFS和BBE等这类抗体或补体介导的同一连续性自身免疫性疾病谱的疾病，封闭或抑制血清中的自身免疫性抗体或补体将有利于两种疾病的恢复[13]。

综上所述，脑干脑炎是临床上少见的疾病，MFS和BBE两种疾病的临床表现十分相似，两者的鉴别要点为BBE可出现意识障碍、病理征以及头部MRI异常。因此在临床工作中诊断MFS的同时应注意检测GS抗体，注意鉴别BBE等其它类型的脑干脑炎，并及时给予有效的治疗，以改善患者预后。