类似卵巢性索肿瘤的子宫肿瘤1例并文献复习

耿华锋，秦 瑞，曹 璐，邹积艳

(吉林大学中日联谊医院 妇产科，吉林 长春130033)

1 临床资料

患者，女，59岁，因“阴道排液4个月，加重1个月”入院，缘于4个月前无明显诱因出现阴道排液，量少，点滴状，无异味。1个月前上述症状加重，现为明确诊治而来我院，病程中偶有腹痛，无异常阴道流血。月经生育史：初潮15岁，每次持续6-7天，月经周期28-30天，经量正常，无痛经，绝经年龄53，孕3产2。妇科查体：分泌物量多，呈米汤样，无腥臭味，宫颈尚光滑。子宫后位,饱满，无压痛。妇科彩超：子宫后位，宫体大小约5.6×6.2×5.4 cm，轮廓清晰，各壁反射不均匀，肌层最薄处约0.2 cm。宫腔内探及大小约5.1×5.5×4.3 cm的低回声，其内血流信号较丰富。双侧附件区未见明显异常回声(超声提示：不除外子宫肌瘤肉瘤样变)。宫腔镜检查：宫腔内近左侧宫角处可见直径约5.0 cm团块状物，表面粗糙，表面血运丰富，双侧输卵管开口未见。CA125：20.70 U/mL。

入院后完善相关辅助检查及上级医师会诊后初步诊断为：宫腔占位，行宫腔镜下诊断性刮宫术，刮出少许灰白色肌瘤样物送病理检查，术后病理结果回报：(宫内容物)镜下圆形细胞弥漫排列，未见核分裂像，间质散在均质粉染无结构物。因患者为绝经期女性，故完善相关检查后全麻腹腔镜下行全子宫切除术、双侧附件切除术，术中见：子宫后位，增大，大小约8×6×6 cm，表面光滑，与周围组织无粘连，双侧附件外观未见明显异常。术后将子宫剖开于左侧宫角处可见内膜粗糙隆起，形状不规则，大小约4×4×3 cm，与肌层边界清，色灰红，质软，余处子宫内膜光滑。术中快速病理检查：(子宫肌壁)梭形细胞肿瘤，考虑子宫内膜间质来源的肿瘤伴灶状坏死。术中诊断：子宫内膜间质肿瘤。术后病理结果回报：分送标本(全子宫及双侧附件)结合组织学形态及免疫标记结果支持为类似卵巢性索肿瘤的子宫肿瘤(ICD-O)累及肌壁深约0.1 cm，峡部未见累及，慢性宫颈内膜炎，双卵巢白体，双输卵管慢性炎症，两宫旁未见著变，E片免疫组化：ER(5%2+)；CK(散在+)；EMA(-)；PR(60%3+);Ki-67(灶状10%+)；CD10(散在+)；Vimentin(+);CgA(-);SvN(+);CD56(+);CD34(-);S-100(-);SMA(-);Desmin(-)；CD99(+);MelanA(-);WI-1(+);CR(+)(病理号：560350)。根据术后病理结果进一步明确临床诊断：类似卵巢性索肿瘤的子宫肿瘤。

2 讨论

类似卵巢性索肿瘤的子宫肿瘤(uterine tumor resembling ovarian sex cord tumor,UTROSCT)亦称子宫性索样肿瘤(sex cord-like tumor),最早是1976年由Clement和Scully[1]提出的，指的是一组少见的异质性肿瘤。其临床表现非常类似于子宫内膜病变、子宫肌瘤及某些发生在卵巢的性索肿瘤，相当罕见，极易造成误诊(或漏诊)。该患为我院首例，现分析其分型、临床病理特点及鉴别诊断并复习相关文献，以提高临床工作者对该疾病的认识。

2.1 组织来源及分型

UTROSCTs的组织来源尚有争议，目前有3种说法[2]：(1)来源子宫内膜间质细胞；(2)来源向内膜间质和上皮方向分化的多潜能间叶细胞；(3)来源子宫内异位的性腺组织。根据不同的组织学形态及生物学行为分为2型：Ⅰ型命名为子宫内膜间质肿瘤伴上皮样成分，该型易出现复发和转移，表现为低度恶性，类似于低度恶性子宫内膜间质肿瘤；Ⅱ型命名为子宫卵巢性索样肿瘤，表现为良性，肿瘤多单发，边界较清楚，该型一般无复发和转移。本例患者剖开子宫见内膜表面粗糙隆起，直径约3 cm结节，边界尚清，镜下观察瘤细胞以性索细胞成分为主，属于Ⅱ型类似卵巢性索肿瘤的子宫肿瘤，术后严密随访即可。

2.2 临床病理特点

UTROSCT多发生于生育期和绝经后妇女，平均年龄48岁(16-86岁)。常见的临床表现是阴道异常出血和(或)子宫增大，少数病人有盆腔疼痛或不适，也有的无任何阳性症状，该患者表现为异常阴道排液。盆腔检查常发现子宫增大，肿瘤通常位于粘膜下或肌壁间，也可呈息肉样突向宫腔，直径约3-10厘米，实性，偶以囊性为主。妇科彩超多无典型特征。Suzuki[3]等报道1例UTROSCTs肿瘤细胞产生甲状旁腺激素(PTH-rP)。性索成分不分泌雌二醇、黄体酮、睾丸素和促绒毛性腺激素[4]。病理肉眼观肿瘤边界较为清楚，切面均质似鱼肉样，通常为黄色，缺少平滑肌内所见的典型漩涡状结构。镜下于肿瘤内可见比例不等的上皮样性索成分，无典型的Call-Exner小体的排列形态。肿瘤细胞排列成条索、中空小管、小梁或片块状，也可出现腺体，与上皮细胞类似，胞质稀少，细胞核圆形。该肿瘤免疫组化可表现为多向分化[5]，所有的UTROSCT至少有2种性索标记抗体(CR、inhibin、CD99和MelanA)阳性，可伴有上皮(CK、EMA)、平滑肌(SMA、Desmin)、子宫内膜间质(CD10)及(ER、PR)等不同程度表达。研究显示：CD99在四种标记物中表达率最高[6]。

2.3 鉴别诊断

①子宫内膜间质肉瘤：好发于绝经期妇女，早期症状不明显，随着病情发展可表现为阴道不规则流血、腹痛、膀胱直肠受压症状以及阴道内大量恶臭分泌物。妇科超声多提示：瘤体内部回声不均匀，呈“斑片状”改变，边缘及内部可探及血流信号，边界欠清晰，存在向肌层浸润的可能性。病理切面黄色到棕黄色，质地较柔软，似鱼肉样，伴出血坏死;或子宫外广泛的宫旁血管侵犯，呈“蠕虫样”改变，为子宫内膜间质肉瘤的特点。镜下瘤细胞似增生期子宫内膜间质细胞，大小形态较一致，核卵圆形或梭形，核分裂像较少。而UTROSCT中全部或绝大部分组织学形态为性索成分，没有明显的内膜间质背景。子宫内膜间质肉瘤免疫组化表达CD10和Vimentin，不表达α-inhibin、CD99,而CD99、CR等于UTROSCT中强表达。部分子宫内膜间质肉瘤还可见ER、PR、Desmin、HHF35 阳性[7,8]。WHO(2014)子宫体肿瘤组织学分类及目前研究都认为，UTROSCT不具有子宫内膜间质肿瘤特异的JAZF1-SUZ12融合基因[9,10]。另有研究报道，该病存在[11]t(X;6)(P22.3;q23.1)与t(4;18)(q21.3)易位。即在分子机制水平说明了UTROSCT与子宫内膜间质肿瘤无关。

②子宫平滑肌瘤肉瘤变：该患为绝经期女性，妇科彩超提示其内血流信号较丰富，故考虑肌瘤结节肉瘤样变可能性大。子宫肌瘤肉瘤样变主要表现为绝经后疼痛伴出血，妇科彩超表现为周边环形血流伴内部点状丰富血流，肌层边界回声不清。肿瘤组织脆软，似生鱼肉状，于周围组织界限不清。镜下见平滑肌细胞增生，排列紊乱，漩涡结构消失，细胞有异型性，核分裂象增加。免疫组化SMA、H-caldesmon、actin等弥漫阳性，而CD99多为阴性，可与UTRPSCT相鉴别。MR多提示形态不规则、边界欠清晰肿块，其内可见大片出血坏死区。

③子宫内膜低分化腺癌：主要表现为绝经后异常阴道流血及排液，可伴有下腹痛。妇科彩超多提示：子宫内膜增厚，为局灶性或弥漫性不均匀混合性回声。病变侵犯肌层时子宫内膜与肌层界限不清晰，局部肌层呈低而不均匀回声，肿瘤血流信号丰富。癌灶呈弥漫性或局灶性分布，可向肌层浸润及其他部位扩散，表面灰白呈菜花样，可有溃疡形成。镜下多表现为细胞异型性明显、核大、不规则、深染，增值活跃，腺体减少，腺结构消失。MR及CT有助于评估病灶的范围，血清CA125多高于正常，而UTROSCT肿瘤标记物大多为正常。

④上皮样平滑肌瘤：是一种罕见的子宫肌瘤，发病率比较低，多以月经改变为主，病理镜下常提示瘤细胞由上皮样细胞组成，呈巢状或条索状排列，而UTROSCT镜下瘤细胞形态更为多样，可见泡沫样细胞Leydig细胞等。上皮样平滑肌瘤细胞核圆形，具有细点彩状染色体的单个小核仁，具有典型的平滑肌分区。免疫组化可共同表达CK及CD10，SMA、H-caldesmon为其典型特征。

⑤子宫腺纤维瘤：发病年龄较大，以绝经后多见，主要表现为不规则阴道流血及排液，子宫增大，宫口见息肉样赘生物。镜下特征为良性上皮被覆宽的乳头状间质,通常为子宫内膜型上皮,但也可以是宫颈内膜型上皮,纤毛上皮甚或鳞状上皮。间质通常缺乏核分裂相,在最活跃的区域每10个高倍视野不超过两个核分裂象。

2.4 治疗及预后

此肿瘤大多为良性，但仍有少数出现局部复发和转移，大多数学者建议按照潜在恶性处理。其首选治疗方案为全子宫切除术，根据患者的年龄及生育要求综合评估可行肿瘤切除术，但需要密切随访，绝经期女性增加双侧附件切除术，术后通常不需要放化疗。有报道称个别患者为保留生育功能仅行肿瘤局部切除，术后随访18个月未见复发[12]。该疾病迄今为止国内外文献报道仅70余例，其远期预后还有待进一步报道。

综上所述，宫腔占位性病变临床特点、妇科彩超及宫腔镜检查等相关辅助检查结果较为相似，临床工作者应充分考虑多种疾病可能性。应常规行宫腔镜检查观察宫腔内情况，于宫腔镜直视下行诊断性刮宫术以提高准确性。必要时加行病理免疫组化，酌情提检甲状旁腺激素及性激素六项进一步完善检查，进而为患者制定更为全面的个体化的治疗方案。