无痛分娩联合体位管理对初产妇分娩结局的影响对比

王 玲，樊 薇，杨 琳，瞿宜春，范琳琳

（甘肃省妇幼保健院，甘肃 兰州 730050）

无痛分娩是指在维护产妇及胎儿安全的原则下，通过正确用药，不影响子宫规律性收缩，即可阻断分娩时的痛觉神经传递，从而达到避免或减轻分娩痛苦的目的[1]。无痛分娩主要通过抑制必要的疼痛反射来减轻宫缩，减慢宫口扩张速度，增加了胎位不正的发生率，影响产程进展。目前无痛分娩多采用硬膜外麻醉，是需要采取一定的体位管理来纠正胎位，还是主张自由体位，目前研究证据不足[2]。为减轻产妇疼痛，促进自然分娩，降低剖宫产率，提高无痛分娩率，本研究选取我院LDR产科220名初产妇进行临床动态观察研究，收到了良好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2016年10月—2017年2月入住甘肃省妇幼保健院LDR并顺利分娩的220例初产妇作为研究对象，分为观察组（112例）和对照组（108例）。观察组采用无痛分娩联合体位管理，对照组亦采用无痛分娩，同时采取自由舒适体位直到宫口开全。纳入标准：（1）单胎头位，初产妇；（2）骨产道、软产道无异常，估计胎儿体重小于4 000 g，头盆评分＞7分；（3）无产科合并症和并发症。观察组与对照组的一般情况见表1。两组产妇年龄、孕周、头盆评分及出现枕横位和枕后位的人数比例比较，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

表1 观察组与对照组的一般情况（±s）

表1 观察组与对照组的一般情况（±s）

项目年龄（岁）平均孕周大专及以上学历者（%）观察组（n=112）27.5±1.8 38.5±1.6 80.00对照组（n=108）26.6±1.4 39.2±2.1 76.20

1.2 方法

1.2.1 体位管理 观察组体位管理：宫口开大≤2 cm时可取坐、卧、蹲、走、站、趴等体位。（1）坐：坐在床上或分娩球上，两腿分开，上下晃动或左右摇摆骨盆；（2）卧：可平卧、左右侧卧或半卧；（3）蹲：双手扶椅背或床沿，两脚分开蹲在地上；（4）走：手推助行车在病区走动；（5）站：扶住床尾，左右摆动臀部；（6）趴：抱枕头趴在床上。助产士实行全程导乐陪产，密切监护母婴情况并做好指导。宫口开大≥2 cm时行分娩镇痛，CSEA成功后平卧30分钟，密切观察孕妇心率、呼吸、血压、血氧饱和度和胎心30分钟，若正常，麻醉医生排除下肢运动阻滞后，助产士继续鼓励和协助孕妇实施自由体位。宫口＞3 cm时，通过超声或阴道检查等方式，探清胎儿后背的朝向，进行体位纠正，具体为：胎儿枕后位、枕横位，采取与胎儿脊柱对侧的侧卧位，促进胎方位转为枕前位，一般纠正时间为一个半小时，若无效可活动后继续纠正体位。在第二产程潜伏期忌过早用力，采用舒适的自由体位，到第二产程活跃期，临床可见肛门括约肌完全松弛，会阴体变薄、膨隆，宫缩时抬头露出阴道口，产妇自觉宫缩时屏气，取膀胱截石位或夸张截石位分娩。

对照组不进行体位管理，在宫口开全之前，孕妇可随意采取各种自由舒适的体位，在宫口开全后，取截石位或夸张截石位直至分娩结束。

1.2.2 硬膜外麻醉镇痛 观察组和对照组产妇出现规律宫缩，宫口开2 cm时，建立静脉通道，复方林格氏液500 ml维持，产妇取左侧或右侧卧位，屈腿，后背拱起成“弓”形，使脊柱关节打开，选择L2～L3或L3～L4作为穿刺点进行穿刺，硬膜外穿刺成功后植入硬膜外导管，给予1%利多卡因3 ml，观察5分钟，无阳性反应后，首次剂量给予0.125%罗哌卡因+0.4 μg/ml舒芬太尼10 ml，连接镇痛泵，给予0.08%罗哌卡因+0.4 μg/ml舒芬太尼，持续静脉滴注8 ml/h，追加6 ml/次，锁定时间15分钟[3]。同时使用心电监测仪监测心率、血压、血氧饱和度、胎心及宫腔压力。2小时测体温一次，无特殊情况两小时内诊一次，测量宫口扩张情况。

1.2.3 观察指标 分娩方式、产程时间、产后出血率、新生儿窒息率。

1.3 统计学处理

相关数据采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

（见表2~4）

表2 两组产妇最终的分娩方式[n（%）]

由表2可知，观察组的自然分娩率高于对照组（P＜0.01），剖宫产率低于对照组（P＜0.01），阴道助产率两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组产妇产程时间比较（±s，h）

表3 两组产妇产程时间比较（±s，h）

组别观察组对照组P第一产程8.5±4.6 9.5±3.5＜0.05第二产程1.2±0.5 1.9±0.8＜0.05第三产程0.2±0.1 0.2±0.2＞0.05

由表3可知，观察组与对照组第一、第二产程时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），第三产程时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组产妇产后出血及新生儿窒息情况比较[n（%）]

由表4可知，观察组的产后出血率及新生儿窒息率低于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 实施体位管理可缩短第一产程

本研究中观察组的第一产程明显短于对照组（P＜0.05）。进行体位管理，能够缩短第一产程，提高产妇的舒适度，如坐位或站位有利于胎头入盆，胎头因产力、重力及羊水合力作用，促使胎头下降及宫颈扩张，从而加速产程进展[4]。走路及在分娩球上左右上下摇摆，使胎头在骨盆内顺着产轴旋转、下降，可纠正体位、减少滞产[5]。对于枕后位、枕横位的产妇，采取与胎儿脊柱对侧的侧卧位，利用羊水浮力、胎儿重力、子宫收缩力的共同作用，使胎背向前倾斜、移动，帮助胎儿枕部向前旋转，促进胎方位转为枕前位，可以缩短因枕后位、枕横位引起的产程延长或胎头下降阻滞，加速产程进展[6]。

3.2 实施体位管理可缩短第二产程

表3显示，观察组的第二产程明显短于对照组（P＜0.05）。观察组采用体位管理，在第二产程潜伏期采取自由体位，如半坐卧位能使骨盆入口径线更大，增加胎儿氧供；侧卧位可使骶骨不受来自胎儿的重力压迫，当胎儿在骨盆内下降时有利于骶骨向骨盆后方移位，并在一定程度上促进枕后位胎儿旋转；坐位可以打开骨盆并利用重力促进胎头下降；蹲位增大了骨盆入口，充分放松盆底肌，利于胎头下降[7]。同时，当产程进展尚可、不需要其他人为干预时，频繁改变产妇的体位可缩短产程，明显减轻产妇的痛苦。在第二产程活跃期采取膀胱截石位或夸张截石位，可有效配合宫缩、运用腹压，对于耻骨联合过低或骨盆倾斜度过大者，采取双侧髋膝关节屈曲并外展，双脚蹬在支架上的体位，可使骨盆出口前后径增加1.5～2.0 cm，减小骨盆倾斜度，使胎儿利用“后三角”顺利娩出[8]。

3.3 实施体位管理可提高自然分娩率，降低剖宫产率

产妇妊娠期及临产后的异常胎位主要表现为枕后位、枕横位，是造成头位难产的常见原因，也是导致产妇需要行剖宫产或手术助产的主要原因[9]。观察组通过体位管理，可有效将枕后位、枕横位转变为有利于自然分娩的枕前位，提高了自然分娩率。观察组的第二产程不过早用力，减少了产妇的体力消耗，降低了继发性子宫收缩乏力的发生率，从而降低了剖宫产率。

3.4 实施体位管理可降低产后出血率及新生儿窒息率

对照组第二产程时间延长，酸中毒危险性增加，对于胎儿而言，胎头拨露过程中头皮受到刺激，头部受压，颅内出血的风险大大增高，过长的第二产程会消耗产妇的体力，导致子宫胎盘缺血缺氧、酸中毒，增加了子宫收缩乏力、新生儿窒息及产后出血的风险[10]。本次调查显示，观察组的产后出血率和新生儿窒息率均低于对照组（P＜0.05）。

4 结语

综上所述，镇痛分娩配合体位管理，能有效减轻疼痛，加速产程进展，降低产后出血率及新生儿窒息率，提高自然分娩率，降低剖宫产率。在家庭化产科病房，助产士、家属“多对一”的全程陪产，给产妇多方面的支持，确保母婴安全，提高了产科质量，值得推广运用。

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