胆道镜联合腹腔镜手术治疗原发性肝胆管结石疗效观察

姜奕杨

[摘要] 目的 探討运用胆道镜联合腹腔镜手术治疗原发性肝胆管结石的临床疗效。 方法 选取2015年1月～2016年12月期间我院205例原发性肝胆管结石患者，按手术方式不同将其分为研究组、常规组，其中研究组103例，常规组102例。研究组采用胆道镜联合腹腔镜手术进行治疗，常规组行传统开腹术，对比两组手术相关指标、VAS评分及并发症发生率。 结果 研究组与常规组术中出血量、肛门排气时间、下床活动时间、住院时间等相关指标对比均有统计学差异（t=-13.649、-17.290、-12.471、-8.779，P<0.05）；研究组与常规组术前VAS评分比较差异无统计学意义（t=-0.717，P=0.474），研究组术后VAS评分显著低于常规组，组间对比具有统计学差异（t=-4.807，P=0.000）；研究组术后并发症发生率为3.88%，显著低于常规组的12.75%，组间对比具有统计学意义（χ2=5.160，P=0.023）。 结论 相较于传统开腹术，运用胆道镜联合腹腔镜治疗原发性肝胆管结石手术效果更优，有利于减少术中出血量，促进术后肛门排气，减轻术后疼痛程度，降低并发症发生率，缩短患者住院时间，进一步促进术后康复，具备临床意义与实施价值。

[关键词] 胆道镜；联合；腹腔镜手术；原发性肝胆管结石

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）36-0052-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of cholangioscopy combined with laparoscopic surgery in the treatment of primary hepatolithiasis. Methods Totally 205 patients with primary hepatolithiasis in our hospital from January 2015 to December 2016 were divided into study group（n=103） and conventional group（n=102） according to the different surgical methods. The study group was treated with cholangioscopy combined with laparoscopic surgery. The conventional group underwent traditional laparotomy. The surgery-related indicators， VAS score and complication rate between the two groups were compared. Results There were statistically significant differences in the related indicators including intraoperative blood loss， anal exhaust time， ambulation time and hospital stay between the study group and conventional group（t=-13.649， -17.290， -12.471， 8.779， P<0.05）. There was no statistically significant difference in the VAS score between the study group and the conventional group before surgery（t=-0.717， P=0.474）. The postoperative VAS score in the study group was significantly lower than that of the conventional group， and the difference between the two groups was significant（t=-4.807， P=0.000）. The postoperative complication rate in the study group was 3.88%， which was significantly lower than that in the conventional group（12.75%， χ2=5.160， P=0.023）. There was statistical significance between groups. Conclusion The surgical effect of cholangioscopy combined with laparoscopy in the treatment of primary hepatolithiasis is better than that of the traditional open surgery. And cholangioscopy combined with laparoscopy will help reduce the amount of bleeding during operation， promote postoperative anal exhaust， reduce postoperative pain and reduce complications rate， shorten hospital stay， and further promote postoperative recovery， which has clinical significance and implementation value.

[Key words] Cholangioscopy； Union； Laparoscopic surgery； Primary hepatolithiasis

肝胆管结石属于临床多发疾病，且并发症发生率及疾病复发率均较高，对人们的生理及心理健康造成不同程度影响，同时降低生活质量[1]。原发性肝胆管结石主要是指发生于左右肝管汇合部位的结石，还包括各个分支肝管结石，其中以胆红素结石发生率较高[2]。随着微创理念的不断发展，内镜技术已广泛运用于临床各个领域，采用腹腔镜联合胆道镜实施肝胆管结石手术可起到优势互补作用，进一步提升手术效果，具有创伤小、出血量少、术后并发症少、术后康复快等优势。此外，手术作为应激源的一种，可导致患者生理及心理均产生不同程度的应激反应，直接影响手术效果及术后康复[3]。本文选取2015年1月～2016年12月期间我院205例原发性肝胆管结石患者，探讨两种不同术式治疗原发性肝胆管结石的临床疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2016年12月期间我院205例原发性肝胆管结石患者，按手术方式不同将其分为研究组、常规组，其中研究组103例，常规组102例。经B超、CT等临床检查，全部患者均符合肝胆管结石诊断标准[4]确诊为原发性肝胆管结石。排除有恶性病变可能、肝组织萎缩、无胆管狭窄及需行肝叶、段切除术者。患者知情并自愿签署知情同意书。研究组男57例，女46例，年龄34～67岁，平均（46.32±4.05）岁；病程5个月～6年，平均（3.70±0.25）年；其中合并胆囊结石13例，合并胆总管结石17例，右肝叶胆管结石25例，左右肝叶胆管结石19例，左肝叶胆管结石29例。常规组男56例，女46例，年龄35～66岁，平均（46.49±4.37）岁；病程4个月～7年，平均（3.85±0.34）年；其中合并胆囊结石13例，合并胆总管结石17例，右肝叶胆管结石25例，左右肝叶胆管结石19例，左肝叶胆管结石28例。两组在性别、年龄、病程、疾病类型等一般资料方面对比无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究组采用腹腔镜联合胆道镜实施手术，对患者行全身麻醉，于脐下作切口穿刺建立气腹，切口长约1.5 cm，并将10 mm套针置入。在腹腔镜辅助下于右肋缘下锁骨中线进行穿刺并置入5 mm套针。采用超声刀对胆囊动脉进行分离并切断，对切断胆囊管进行结扎处理，而后切除胆囊。明确胆总管部位后于胆总管前壁纵行切开，长约0.5～2.0 cm，于剑突下戳孔置入纤维胆道镜，按先下后上的顺序对肝内胆管及胆总管进行探查。采用石网篮联合胆道镜对肝内外胆管进行冲洗并取净结石，对于较大结石经碎石后取出。若肝内肝管结石过多，则将取石时间上限设为2 h，终止取石后于胆总管切口留置T管引流。术后6周行2期胆道镜取石术，采用可吸收缝线进行缝合固定，并经套针孔引出，将腹腔引流管放置于文氏孔。常规组行传统开腹手术治疗，放置腹腔引流管及T管引流。

1.3 观察指标

分析对比两组手术相关指标、VAS评分及术后并发症情况。（1）对比两组术中出血量、手术时间、肛门排气时间、下床活动时间及住院时间等指标。（2）对比两组患者术前、术后VAS评分，采用疼痛数字评分法（VAS）对两组患者疼痛程度进行评定[5]，分值0～10分：0分为无痛，10分为剧烈疼痛；轻度疼痛：患者能忍受，为3分以下；中度疼痛：患者睡眠受到影响，尚能忍受，为4～6分；重度疼痛：伴有强烈疼痛感，患者食欲、睡眠均受到影响，难以忍受，为7～10分。（3）对比两组术后并发症发生情况，包括胆漏、切口感染、胆道出血等。

1.4 统计学方法

使用SPSS13.0进行统计学分析，计数资料以（%）表示，采用卡方检验；计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

研究组术中出血量、肛门排气时间、下床活动时间、住院时间等相关指标均明显优于常规组，组间对比差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组术前术后VAS评分比较

研究组及常规组患者术前VAS评分对比无显著性差异（P>0.05），术后研究组VAS评分明显低于常规组（P<0.05），见表2。

2.3 两组并发症发生率比较

研究组及常规组并发症发生率分别为3.88%、12.75%，组间对比差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

3讨论

近年来肝胆管结石在临床上发病率呈上升趋势，对人们身心健康及生活质量均造成严重影响。若未积极进行相关诊断及治疗，则导致病情延误，进一步增加治疗难度。手術是肝胆管结石患者临床首选治疗方案，随着微创理念的不断发展，腹腔镜手术与胆道镜手术已广泛应用于临床多个医疗领域中，尤其适用于肝胆管结石手术，对肝胆管结石患者具有重要意义[6-8]。传统开腹手术创伤较大，术中出血量多，术后发生并发症可能性也较高，不仅直接影响手术效果，同时延长患者术后住院时间，增加医疗费用及经济负担，不利于术后康复，影响患者预后。腹腔镜手术切口较小，几乎不留瘢痕，且腹壁创伤较小，手术创口疼痛感较轻，有利于促进术后早期活动，缩短患者住院时间，进一步提升手术效果[9，10]。

随着医疗水平的不断提升，人们对医疗水平的要求也更高。胆道镜可直接对胆道内部情况进行观察，对胆道内结石情况进行准确评估，联合腹腔镜可优势互补，为肝胆管结石患者提供高效、安全、有效的微创治疗方式，将手术对机体造成的损伤降到最低[11，12]。本次研究结果显示，研究组与常规组在术中出血量、肛门排气时间、下床活动时间、住院时间等指标对比差异均具有统计学意义（P<0.05），提示胆道镜联合腹腔镜手术可有效减少术中出血量，促进术后肛门排气及早期下床活动，缩短患者住院时间。因此，在腹腔镜辅助下操作更为精细，采用超声刀进行分离止血对组织造成的损伤较小，且术中出血量少。将小戳孔取代传统开腹手术的长切口可有效避免血管、腹壁肌肉及神经受损，不影响患者运动功能，有利于减轻术后疼痛，促进术后早期下床活动[13，14]。本文研究结果显示，研究组及常规组患者术前VAS评分对比无显著性差异（P>0.05），术后研究组VAS评分显著低于常规组（P<0.05），说明胆道镜联合腹腔镜手术的运用有利于减轻患者术后疼痛程度，与当前研究结果大致相符[15]。腹腔镜手术在相对封闭环境下实施，可减少体液、蛋白质及电解质的丢失，减少内环境干扰，有利于促进术后肛门排气及早期进食。胆道镜可对肝内外胆管有无残余结石进行准确判断，联合腹腔镜手术可有效缩短术后卧床时间，促进术后咳嗽排痰，降低坠积性肺炎发生率，防止术后切口感染，尤其适用于老年、肥胖及糖尿病患者[16]。对比两组并发症情况后发现研究组术后并发症发生率低于常规组（P<0.05），提示此种术式可有效减少术后并发症发生，进一步提升手术效果。值得注意的是，胆道镜联合腹腔镜对术者的要求较高，不仅需具备丰富的腹腔镜及胆道镜临床操作技术经验，还需熟练掌握腔内缝合技术，从而缩短手术时间，进一步减轻患者痛苦[17]。

综上所述，相较于传统开腹术，运用胆道镜联合腹腔镜手术治疗肝胆管结石疗效更优，具有手术创伤小、出血量少、术后康复快等优势，对降低并发症发生率、减轻疼痛程度、促进术后康复等方面均具有重要意义，具有临床意义与应用价值。

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（收稿日期：2017-09-28）