高渗盐水治疗重型颅脑损伤后颅内压与NSE的变化及临床意义

洪德全　吴小霞　胡勇

[摘要] 目的 探討经高渗盐水治疗后患者重型颅脑损伤不同时间颅内压的变化及血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）变化及其临床意义。 方法 收集我科2015年1月～2016年12月符合重型颅脑损伤诊断标准的患者90例，随机将患者均分为7.5%高渗盐水（HTS）组和甘露醇（M）组，分别用高渗盐水和甘露醇进行脱水降颅压治疗，分别测量患者0 d（用药前）、1 d、3 d、5 d、7 d颅内压值及血清NSE含量，并对两组组内及组间检测结果进行统计学分析。 结果 高渗盐水治疗组中颅内压较平稳，0 d（用药前）、1 d、3 d、5 d、7 d颅内压分别为（13.51±1.24）mmHg、（13.75±1.11）mmHg、（15.23±1.18）mmHg、（14.84±0.88）mmHg、（12.28±0.81）mmHg，而甘露醇治疗组中颅内压波动较大，0 d、1 d、3 d、5 d、7 d颅内压分别为（13.97±1.27）mmHg、（14.02±1.18）mmHg、（19.02±1.25）mmHg、（17.79±0.96）mmHg、（14.06±0.88）mmHg；高渗盐水治疗组0 d（用药前）、1 d 、3 d、5 d、7 d中血清NSE的量分别是（11.51±1.54）ng/mL、（12.16±1.81）ng/mL、（19.51±1.47）ng/mL、（16.32±1.36）ng/mL、（13.19±1.36）ng/mL；甘露醇治疗组0 d、1 d、3 d、5 d、7 d血清NSE含量分别是（12.24±1.69）ng/mL、（24.21±2.04）ng/mL、（45.31±1.32）ng/mL、（28.34±1.41）ng/mL、（24.13±1.37）ng/mL。结果显示高渗盐水能有效且平稳降低颅内压，两组颅内压变化无明显差异（P>0.05），两组组内各时间点颅内压变化差异无统计学意义（P>0.05）。甘露醇治疗组各时间点血清NSE含量明显高于高渗盐水治疗组，两组各时间点血清NSE含量有显著差异（P<0.05）。两组治疗前GCS评分无明显差异，治疗后随访6个月可见HTS组预后较M组明显好，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 高渗盐水能有效且平稳地降低重型颅脑外伤后颅内压，减轻患者的继发性脑损伤，减少颅脑损伤后NSE含量，并能更有效地改善患者预后。

[关键词] 颅脑损伤；高渗盐水；NSE；颅内压

[中图分类号] R651.15 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）36-0015-04

[Abstract] Objective To investigate the changes of intracranial pressure and serum neuron specific enolase （NSE） in patients with severe traumatic brain injury treated with hypertonic saline and its clinical significance. Methods 90 patients who met the diagnostic criteria of severe head injury from January 2015 to December 2016 in our department were randomly divided into 7.5% hypertonic saline（HTS） group and mannitol （M） group equally. And the patients of two groups were treated with hypertonic saline and mannitol， respectively. The intracranial pressure and serum NSE levels were measured at 0 d （before treatment）， 1 d， 3 d， 5 d and 7 d respectively， and the intra- and inter-group test results of the two groups were statistically analyzed. Results The results showed that the intracranial pressure in hypertonic saline group was relatively stable， and the intracranial pressure at 0d （before treatment）， 1 d， 3 d， 5 d， 7 d were （13.51±1.24）mmHg，（13.75±1.11）mmHg，（15.23±1.18）mmHg，（14.84±0.88）mmHg，（12.28±0.81）mmHg. While intracranial pressure fluctuated significantly in mannitol group， and the intracranial pressure were（13.97±1.27）mmHg， （14.02±1.18）mmHg，（19.02±1.25）mmHg，（17.79±0.96）mmHg and（14.06±0.88）mmHg， respectively at 0 d， 1 d， 3 d， 5 d and 7 d respectively. The levels of serum NSE in hypertonic saline treatment group were （11.51±1.54），（12.16±1.81）ng/mL，（19.51±1.47）ng/mL，（16.32±1.36）ng/mL，（13.19±1.36）ng/mL， respectively. The levels of serum NSE in mannitol group were（12.24±1.69），（24.21±2.04 ）ng/mL，（45.31±1.32）ng/mL，（28.34±1.41）ng/mL，（24.13±1.37）ng/mL at 0 d， 1 d， 3 d， 5 d and 7 d respectively. The results showed that hypertonic saline can effectively and smoothly reduce intracranial pressure， and there was no significant difference in intracranial pressure between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in intracranial pressure between two groups at each time point （P>0.05）. The levels of serum NSE in mannitol group were significantly higher than those in hypertonic saline group at each time point， and the levels of serum NSE in both groups were significantly different at different time points（P<0.05）. There was no significant difference in the GCS score between the two treatment groups before treatment. After 6 months of follow-up， the prognosis of the HTS group was significantly better than that of the M group， and the difference was significant（P<0.05）. Conclusion Hypertonic saline can reduce intracranial pressure after severe craniocerebral injury effectively and smoothly， reduce secondary brain injury. It can also reduce NSE content after craniocerebral injury and can improve prognosis more effectively.

[Key words] Craniocerebral injury； Hypertonic saline； NSE； Intracranial pressure

重型颅脑损伤患者病情危重，容易导致颅内压增高产生脑疝，最终导致患者死亡。重型颅脑损伤包含原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤两个病变过程，颅脑损伤后颅内压增高程度及维持时间对患者的预后往往起着至关重要的作用[1]，快速有效地调控颅脑损伤患者的颅内压以减少继发性损伤，能有效提高患者的生存率。甘露醇是临床上最常用的脱水降颅压药，但对于血压不稳定的复合伤的重型颅脑损伤患者，用甘露醇脱水降颅压可使血压下降，进而减少脑组织的有效灌注，严重影响患者预后。有研究表明高渗盐水（HS）有较好的降颅内压作用，且能较好地维持患者有效循环血量，更好地维持脑组织的有效灌注，从而减轻继发性颅脑损伤[2]。神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）是一种神经特异性蛋白，具有高度敏感性，能较好地检测出脑组织的轻微损伤，是早期判断颅脑损伤的灵敏指标，且与病情严重程度呈正相关，是目前颅脑损伤研究领域的热点之一[3]。本研究着重分析对比重型颅脑损伤中分别用20%甘露醇和高渗盐水（7.5% HS）降颅内压的效果，并分别检测患者血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）含量的变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选用我院急诊科2015年1月～2016年12月符合重型颅脑损伤诊断标准的患者90 例作为研究对象，男 62 例，女 28例，年龄15～65（47.52±11.75）岁；GCS评分（6.83±1.29）分。将符合入选标准的患者按照伤情（颅脑损伤的类型及损伤的程度）、年龄（±5岁）、性别（1∶1配对）和入院前后顺序平均分成甘露醇组（M组）和高渗盐水组（HTS组）。两组患者入院时伤情、年龄、性别等影响因素差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①有明确的头部外伤史，入院时GCS≤8分；②伤后12 h内入院；③无严重复合伤或严重基础疾病；④血清 Na+<150 mmol/L。排除标准：①严重的复合伤；②既往有严重的慢性病史，如原发性高血压、冠心病、糖尿病、肝肾功能不全、心肌梗死病史等；③处于休克、濒死状态；④入院之前发生过心脏或呼吸骤停者；⑤有肿瘤或其他神经系统疾病史；⑥出现中枢性高钠血症；⑦有血液系统疾病史；⑧入院前存在长期缺氧或长期低血压情况者。

1.2 方法

两组患者分别于伤后6 h使用20%甘露醇0.5 g/kg（<30 min）、7.5%高渗盐水2 mL/kg（>30 min）降颅压。入院后行急诊手术者用药时间按手术完毕后计算。非手术患者在局麻下将颅内压监测仪探头（美国强生Codman）植入脑实质内或脑室内，手术患者在术中将探头植入脑实质内。所有患者入院后行右锁骨下静脉穿刺置管术，保持输液通畅，同时探头接中心静脉压监护仪。所有患者均给予护脑、止血、扩血管解痉等常规治疗。HTS组用7.5%高渗盐水2 mL/kg 滴注 q8h，M 组用甘露醇250 mL滴注 q8h，两组均连续使用7 d。于患者伤后或急诊术后于用药前、1 d、3 d、5 d、7 d分别监测两组患者颅内压，并抽血双抗体夹心酶联免疫吸附法（ELISA）测定用药前、1 d、3 d、5 d、7 d患者血清神经元特异性烯醇化酶的浓度。HTS组的患者及家属均签署治疗同意书及知情同意书。此次研究经本院医学伦理委员会审查后批准，研究过程受伦理委员会监察指导。

1.3 GOS评分标准

所有患者随访至伤后6个月，预后情况用格拉斯哥预后分级（GOS）来评判，GOS 4～5 分为预后良好。Glasgow预后评分（GOS）标准：l分死亡；2分植物状态：无意识，有心跳和呼吸，偶有睁眼、吸吮、哈欠等局部运动反应；3分严重残疾：有意识，但认知、言语、躯体运动有严重残疾，24 h均需他人照顾；4分中度残疾：有认知、行为、性格障碍；有轻度偏瘫、共济失调、言语困难等残疾，在日常生活家庭与社会活动中尚能勉强独立；5分恢复良好：能重新进入正常社交活动，并能恢复工作但有各种新后遗症[4]。

1.4 统计学方法

使用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，各组组内用药前及用药后不同时间点的ICP、NSE比较采用单因素方差分析；组间比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后颅内压变化比较

两组颅内压变化均无显著差异（P>0.05）。高渗盐水组与甘露醇组治疗后均能有效降低颅内压，高渗盐水组颅内压波动范围较小，降压过程相对平稳，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。高渗盐水组内不同时间点颅内压变化无明显差异。甘露醇组内各时间点颅内压相对波动较大，各时间点颅内压差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗前后NSE变化比较

两组NSE含量变化均无显著差异（P>0.05）。高渗盐水组治疗后1 d、3 d、5 d、7 d各时间点血清NSE结果较甘露醇组含量明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。HTS组内各时间点NSE量有波动，3 d时NSE含量较治疗干预前有明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。M组各时间点NSE含量治疗后仍有明显升高，1 d、3 d、5 d、7 d各时间点NSE含量与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组GOS预后评分比较

兩组患者治疗前GCS评分无明显差异，HTS组治疗后愈合良好（GOS评分≥4分）占77.6%，M组治疗后愈合良好（GOS评分≥4分）占57.8%，HTS治疗组效果较M治疗组好，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 討论

颅脑损伤是现代社会主要的死亡原因之一，有研究表明其发病率为55.4/（10万·年），死亡率为 4.3/（10万·年），青壮年是急性颅脑创伤的高发人群，对家庭及社会造成重大的负担[5]。颅脑损伤颅内压增高在重型颅脑损伤患者中的发生率可达80%，而颅内压增高程度及维持时间对患者的预后起着决定性的作用[6]。因重型颅脑外伤后继发脑损伤与自由基损伤、兴奋性氨基酸毒性、钙离子超载以及基因异常表达和细胞凋亡有关。有研究表明，使用甘露醇可有效改善脑微循环等[7]，但甘露醇有导致肾衰、心衰、血压下降、电解质紊乱和血脑屏障损害等缺点[8]。长期使用甘露醇易导致脑组织中甘露醇蓄积，进而产生“反跳”现象进一步加重患者脑水肿[9]。而NSE是一种神经细胞、神经内分泌细胞中特异性γ型烯醇化酶，在脑组织细胞中含量很高[10]。颅脑损伤发生时神经细胞受损，神经元细胞膜的完整性遭到破坏，NSE不与细胞内肌动蛋白结合，胞质中NSE从细胞内释放到细胞外，通过受损的血-脑脊液屏障进入脑脊液和血液循环，导致脑脊液和外周血中NSE浓度升高。随着颅脑损伤患者病情的逐渐好转，血清与脑脊液中NSE含量也随着逐渐下降[11]；颅脑损伤越重，血脑屏障受损程度越重，受损的神经元也越多，血液和脑脊液中的NSE含量越高，持续时间也越长。因此，通过检测血清和脑脊液中NSE含量的变化可客观评价脑神经元损伤轻重，可很好地反映颅脑损伤的严重程度，对颅脑损伤的评价具有较好的临床应用价值[12，13]。

本实验结果显示，重型颅脑外伤后使用甘露醇及高渗盐水均能较好地降低颅压，但高渗盐水脱水降颅压的效果及维持颅内压稳定方面较甘露醇更有优势。研究表明，M组颅内压变化与HTS组比较无显著差异（P>0.05），两组NSE变化无显著差异（P>0.05）。两组治疗后均能有效降低颅内压，高渗盐水组颅内压波动范围较小，降压过程相对平稳，各时间点颅内压变化差异无统计学意义（P>0.05）。甘露醇组内各时间点颅内压相对波动较大，各时间点颅内压差异无统计学意义（P>0.05）。高渗盐水治疗后1 d、3 d、5 d、7 d各时间点血清NSE结果较甘露醇组含量明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。HTS组内各时间点NSE量有波动，且3 d时NSE含量较治疗干预前有明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。M组各时间点NSE含量治疗后仍有明显升高，1 d、3 d、5 d、7 d各时间点NSE含量与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗前GCS评分无明显差异，治疗后随访6个月可见HTS组预后明显较M组好，差异有统计学意义（P<0.05）。重型颅脑损伤后细胞坏死性凋亡相关基因异常表达，受体相互作用蛋白激酶-1（RIPK-1）表达增加，进而导致神经元细胞程序性凋亡和坏死加重[14]。7.5%的高渗生理盐水可有效降低颅脑损伤患者RIPK-1的表达，抑制RIPK-1介导的坏死性凋亡通路，有效减轻神经细胞坏死性凋亡，从而发挥神经保护作用。使用高渗盐水降颅压，只要控制每天血钠离子增加的浓度不超过（10～20）mmol/L，可避免神经元细胞急性脱髓鞘病变发生，并能发挥良好的降颅压作用。高渗盐水可持续有效降低颅内压，减少氧自由基释放，减少Ca2+内流降低血管通透性，改善脑组织的有效灌注及脑组织氧分压[15]，改善脑组织缺血缺氧，避免脑水肿加剧及神经细胞功能障碍，减少颅内高压引起脑疝等严重并发症的发生[16]，减轻颅脑损伤后炎性反应及减少细胞凋亡，从而减少损伤的脑组织中NSE分泌。

综上所述，使用7.5%的高渗盐水能有效平稳降低重型颅脑外伤后颅内压，减轻继发性脑组织损伤，从而减少损伤的脑组织中NSE分泌，可明显改善患者预后，在颅脑损伤治疗过程中发挥十分重要的作用。

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（收稿日期：2017-10-20）