胃肠道间质瘤中Ki-67表达及其与临床病理特征、危险度分级的相关性

王帆荣，陈 芸，李 梅，赵艳红，张丽娟

胃肠道间质瘤中Ki-67表达及其与临床病理特征、危险度分级的相关性

王帆荣，陈 芸，李 梅，赵艳红，张丽娟

目的探讨Ki-67在胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors, GIST)中的表达及其与临床病理特征、危险度分级的相关性。方法分析77例手术切除的原发性GIST患者的临床病理资料，采用免疫组化SP法检测Ki-67的表达，分析其表达与GIST的临床病理特征及危险度分级的相关性。结果Ki-67表达在肿瘤部位、核分裂象、危险度分级中，差异有统计学意义(P<0.05)；在患者年龄、性别、肿瘤大小、组织类型、囊性变、单发或多发、出血、坏死及合并其他肿瘤中，差异无统计学意义(P>0.05)；Ki-67增殖指数与肿瘤部位、核分裂象、单发或多发及危险度分级有相关性(P<0.05)，其中Ki-67增殖指数与核分裂象及危险度分级呈正相关。结论Ki-67增殖指数可作为判断GIST危险度分级及预后预测的重要参考指标。

胃肠道间质瘤；Ki-67；临床病理；危险度

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors, GIST)是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，占胃肠道肿瘤的0.1%～3%，发病率为6.5～14.5/100万，可发生于消化道任何部位，分别为胃(40%～60%)、小肠(30%～40%)、结直肠(5%)、食管(<1%)；也可以发生于腹腔，如肠系膜、网膜、腹膜后等部位(<5%)[1]，其生物学行为复杂，被认为是恶性潜能未定的肿瘤，目前常用危险度分级评估其生物学行为，主要参考2008年美国国立卫生院(national institutes of health, NIH)分级标准[2]，依据肿瘤部位、大小、核分裂象及有无破裂进行判断，将其分为极低危、低危、中危、高危组4个等级，该标准虽已被证实对判断GIST术后预后具有显著意义，但即便被归为极低危的GIST患者，也有可能出现转移和复发，故仅根据肿瘤部位、大小、核分裂象及有无破裂来进行危险度分级的生物学行为并不精确。因此，寻找更为准确客观的生物学行为评判指标，对GIST的治疗、预后判断有重要意义。Ki-67作为与细胞增殖相关的核抗原，已被证实与乳腺癌、神经内分泌癌、前列腺癌等的预后、复发、转移有关，但在GIST中的作用还有待进一步分析，本文着重分析GIST的临床病理特征和Ki-67的表达，探讨Ki-67与GIST的临床病理特征及危险度分级的相关性。

1 材料与方法

1.1材料收集云南省肿瘤医院病理科2008年7月～2016年9月经手术切除的原发性GIST标本77例。纳入标准：术后标本根据HE形态和免疫组化指标(CD117、CD34、Dog-1)或基因检测明确诊断为GIST。排除标准：(1)已行分子靶向治疗或放、化疗等抗肿瘤治疗；(2)复发手术切除后诊断为GIST；(3)SDHB阴性的GIST；(4)术后组织不完整或为破碎组织，无法判断肿瘤直径者；(5)临床及病理资料记录不完整者。

1.2免疫组化标本均经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色，由两位病理医师阅片并诊断。采用免疫组化SP法检测Ki-67的表达，并用阳性切片做阳性对照，PBS代替一抗做阴性对照，具体操作步骤按试剂盒说明书进行。

1.3结果判断肿瘤细胞的细胞核呈棕色为阳性，选择热点区域进行计数，计数1 000个细胞，以阳性细胞数的百分数表示Ki-67增殖指数，根据Ki-67增殖指数>5%或≤5%分组。

1.4危险度分级选择肿瘤细胞生长最活跃区，400倍镜下观察并进行核分裂象计数。参照2008年NIH分级[2]、《中国胃肠道间质瘤诊断治疗共识2013版》及《Asian Consensus Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastrointestinal Stromal Tumor》[3]标准进行，根据肿瘤部位、大小、核分裂象及肿瘤是否破裂，将肿瘤分为极低危、低危、中危、高危4组(多发肿瘤者，以最大者直径计算)。

1.5统计学分析采用统计学软件SPSS 20.0进行统计学分析，Ki-67表达与临床病理特征的关系，根据资料性质采用χ2检验或Fisher确切概率法，相关性检验采用Spearman等级相关分析，取α=0.05为显著检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1GIST的临床病理特征原发性GIST标本77例，其中男性33例，女性44例，男女比为1 ∶1.3，平均年龄55.4岁，中位年龄56岁，食管1例、胃39例、小肠28例、结肠2例、直肠3例、腹膜及其它4例。肿瘤最小者直径为0.3 cm，最大者直径为35 cm，平均直径7.7 cm，肿瘤组织学类型：梭形细胞71例(图1)，上皮样细胞0例，混合细胞6例(图2、3)，核分裂象数最多为40/50 HPF(图4)，Ki-67阳性率83.1%(图5)，Ki-67增殖指数最高为50%，发生囊性变18例，未发生囊性变59例，肿瘤为多发12例，合并其它肿瘤11例，出现坏死23例，其中极低危、低危、中危、高危组分别有7、21、10、39例。

①②③④⑤图1 梭形细胞GIST图2 混合细胞GIST，可见梭形细胞区和上皮样细胞区图3 混合细胞GIST，上皮样细胞区域图4 梭形细胞GIST可见核分裂象图5 Ki⁃67呈阳性，表达于细胞核，SP法

2.2Ki-67表达与GIST临床病理特征的关系采用χ2检验或Fisher确切概率法分析，Ki-67表达在肿瘤部位、核分裂象、危险度分级之间的差异有统计学意义(P<0.05)；在患者年龄、性别、肿瘤大小、组织类型、是否囊性变、单发或多发、有无出血坏死、是否合并其他肿瘤之间，差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

2.3Ki-67与GIST临床病理特征及危险度分级的相关性采用Spearman等级相关分析，Ki-67增殖指数与肿瘤部位、核分裂象、单发或多发、危险度分级有相关性(P<0.05)，其中Ki-67增殖指数与核分裂象、危险度分级呈正相关；与患者年龄、性别、肿瘤大小、组织类型、是否囊性变、有无出血、有无坏死、是否合并其他肿瘤无相关性(P>0.05，表2)。

3 讨论

GIST的生物学行为复杂多样，不能简单以良恶性定义，根据临床和组织学特征较难区分侵袭性与非侵袭性，故GIST均被视为有恶性倾向，且不同部位、不同组织类型、不同基因突变的GIST预后均不相同，有研究发现发生于胃的GIST预后好于发生于小肠的GIST，而发生于十二指肠的GIST则比小肠及其他部位的GIST预后更差[4]，上皮样细胞和混合细胞GIST较梭形细胞GIST的生物学行为更具侵袭性[5]，出现PDGFR突变的上皮样细胞GIST比不出现突变的预后更好[6]。GIST组织学分为梭形细胞、上皮样细胞、混合细胞，经研究发现上皮样和混合细胞GIST通常危险度分级偏高[7]，本组中混合细胞GIST有4例发生于胃、2例发生于肠；高危组有4例(66.7%)、中危组有2例(33.3%)，低危和极低危组均为0，与上述文献报道相符。Ki-67抗原与细胞增殖相关，是反映细胞分裂和增殖活性的指标，已在部分肿瘤中显示其预后价值。在GIST的相关研究中，常认为肿瘤部位、肿瘤大小、核分裂象、肿瘤是否破裂与GIST的预后有关，而Ki-67增殖指数在GIST预后中的作用并未明确，有研究认为Ki-67增殖指数与肿瘤部位相关，发生于网膜、腹膜和结直肠的GIST中Ki-67增殖指数常高于发生于小肠和胃的GIST[8]。大部分研究认为，Ki-67增殖指数与核分裂象有关，且两者呈正相关，本组与该结论一致。对于Ki-67增殖指数能否代替核分裂象尚有争议，有学者认为Ki-67增殖指数可代替核分裂象，其仅反映有丝分裂的M期，而Ki-67可表达于细胞分裂的G1/S/G2/M期，故仅用核分裂象代表增殖活性不够全面，而Ki-67则更优，同时Ki-67增殖指数较核分裂象计数的可重复性更好[9]。也有学者认为Ki-67的预后预测作用要劣于核分裂象，其仅在核分裂象计数不够50个高倍镜视野时作为补充参考指标。

Liang等[10]对104例GIST患者进行分析，发现Ki-67<5%时有更高的疾病生存率，提示Ki-67增殖指数可以加强GIST的NIH分级；与Calabuig-Farinas等[11]发现Ki-67和危险度分级与GIST的无进展生存期有关，Ki-67有助于预测GIST的生物学行为结论一致。总之，越来越多研究证明其在预后预测中的作用，但具体的Ki-67临界值还未统一定论，被建议的临界值有0.82%～10%，其中有部分临界值是以复发和转移为阳性的ROC曲线确定，Zhao等[12-13]报道Ki-67增殖指数的临界值为5%，其经ROC曲线证实Ki-67>5%具有较高的特异性和敏感性，且可作为独立的预后因素。本实验发现Ki-67>5%与Ki-67≤5%在极低危、低危、中危、高危组中的表达差异有统计学意义(P<0.05)，且两者呈正相关，提示Ki-67增殖指数可能是判断危险度分级的有效参考指标，而5%则有可能作为区分危险度分级的临界值，但仍需要大量研究来进一步证实。

表1 Ki-67表达与GIST临床病理特征的关系

*P<0.05

综上所述，Ki-67增殖指数与GIST的危险度分级相关，可作为GIST生物学行为预测的参考指标。因此，病理医师在评估GIST的危险度分级时可以依据肿瘤部位、大小、核分裂象、肿瘤是否破裂来综合判断，同时可提供Ki-67增殖指数供临床参考，特别是当危险度分级为极低危或低危，但Ki-67增殖指数偏高时，需提醒临床医师加以重视，并密切随访。

表2 Ki-67与GIST临床病理特征及危险度分级的相关性

*P<0.05

[1] Grover S, Ashley S W, Raut C P. Small intestine gastrointestinal stromal tumors[J]. Curr Opin Gastroenterol, 2012,28(2):113-123.

[2] Joensuu H. Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinal stromal tumor[J]. Hum Pathol, 2008,39(10):1411-1419.

[3] Koo D H, Ryu M H, Kim K M. Asian consensus guidelines for the diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor[J]. Cancer Res Treat, 2016,48(4):1155-1166.

[4] Han I W, Jang J Y, Lee K B,etal. Clinicopathologic analysis of gastrointestinal stromal tumors in duodenum and small intestine[J]. World J Surg, 2015,39(4):1026-1033.

[5] Wei Y C, Chou F F, Li C F,etal. HuR cytoplasmic expression is associated with increased Cyclin A expression and inferior diseasefree survival in patients with gastrointestinal stromal tumours (GIST)[J]. Histopathology, 2013,63(4):445-454.

[6] Miettinen M, Makhlouf H, Sobin L H,etal. Gastrointestinal stromal tumors of the jejunum and ileum: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 906 cases before imatinib with long-term follow-up[J]. Am J Surg Pathol, 2006,30(4):477-489.

[7] Haller F, Cortis J, Helfrich J,etal. Epithelioid/mixed phenotype in gastrointestinal stromal tumors with KIT mutation from the stomach is associated with accelerated passage of late phases of the cell cycle and shorter disease-free survival [J]. Mod Pathol, 2011,24(2):248-255.

[8] Bulbul D G. Gastrointestinal stromal tumors: a multicenter study of 1 160 turkish cases[J]. Turk J Gastroenterol, 2012,23(3):203-211.

[9] Jeong S Y, Park W W, Kim Y S,etal. Prognostic significance of

Ki-67 expression in patients undergoing surgical resection for gastrointestinal stromal tumor[J]. Korean J Gastroenterol, 2014,64(2):87-92.

[10] Liang Y M, Li X H, Li W M,etal. Prognostic significance of PTEN, Ki-67 and CD44s expression patterns in gastrointestinal stromal tumors[J]. World J Gastroenterol, 2012,18(14):1664-1671.

[11] Calabuig-Farinas S, Lopez-Guerrero J A, Navarro S,etal. Evaluation of prognostic factors and their capacity to predict biological behavior in gastrointestinal stromal tumors[J]. Int J Surg Pathol, 2011,19(4):448-461.

[12] Zhao W Y, Xu J, Wang M,etal. Prognostic value of Ki-67 index in gastrointestinal stromal tumors[J]. Int J Clin Exp Pathol, 2014,7(5):2298-2304.

[13] Basilio-de-Oliveira R P, Pannain V L. Prognostic angiogenic markers (endoglin, VEGF, CD31) and tumor cell proliferation (Ki67) for gastrointestinal stromal tumors[J]. World J Gastroenterol, 2015,21(22):6924-6930.

时间：2017-9-18 6:23 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170918.0623.019.html

R 735；R 730.26

B

1001-7399(2017)09-1022-04

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.09.019

接受日期：2017-06-30

昆明医科大学第三附属医院/云南省肿瘤医院病理科，昆明 650000

王帆荣，女，硕士研究生。E-mail: 659090960@qq.com

张丽娟，女，副教授，硕士生导师，通讯作者。E-mail: 13769171381@163.com